（青岛妇女儿童医院 眼科，山东 青岛 266000）

间歇性外斜视是一种常见于儿童期的眼科疾病，占所有斜视患者的50%～90%[1]。常见的间歇性外斜视包括基本型、分开过强型、假性分开过强型及集合不足型。该病的发病早期还可以维持正位和立体视功能，若不及时采取正确的处理措施，可因眼位无法控制而造成恒定斜视，对患者视功能造成严重的影响，尤其对于儿童期的患者，间歇性外斜视不仅给患儿带来严重的心理问题，而且给患者的成长造成严重影响[2-3]。健全的双眼单视功能对眼位稳定性的维持至关重要[4]。手术治疗是矫正间歇性外斜视的最佳治疗方式。常见的手术治疗包括双眼外直肌后徙术及单眼一退一截术。有研究认为[5]，双眼外直肌后徙术治疗的临床效果更好，术后远期不会发生外斜漂移。而有的学者则认为单眼一退一截术治疗要优于双眼外直肌后徙术治疗[6]。本研究运用2种不同的手术方法对基本型或假性外展过强型间歇性外斜视进行治疗，以探讨其临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月—2018年4月青岛妇女儿童医院接受手术治疗的基本型或假性外展过强型间歇性外斜视儿童90例为研究对象。其中，男性42例，女性48例；年龄3～14岁，平均 （8.3±2.3） 岁。根据诊断性遮盖后测量的最大看远斜视度及双眼注视偏好进行双眼外直肌后徙术或单眼一退一截术治疗。90例患者中，基本型78例，假性外展过强型12例。其中40例进行双眼外直肌后徙术治疗 （BLR-rec组） ；50例进行单眼一退一截术治疗 （RR组）。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会批准，患儿及家属自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①所有患儿诊断符合基本型或假性外展过强型间歇性外斜视的相关诊断标准[7]；②无其他眼部疾病。排除标准：①麻痹性或限制性斜视患者，两眼视力相差2 行；②既往存在眼部手术史；③合并发育迟缓、神经源性障碍等系统疾病。

1.3 方法

所有患者术前行眼球运动、同视机检查，排除眼外肌异常，并常规行视力、矫正视力、裂隙灯、眼底、眼底照相检查，排除眼部器质性病变；采用6 m、33 cm 三棱镜加交替遮盖试验法测量患儿斜视度，持续1 h诊断性遮盖试验，用以测量所选患儿的最大斜视度。术前常规运用妥布霉素滴眼液进行滴眼3 d。手术指征：检测患者单眼注视者，对非主导眼行单眼一退一截术治疗；而双眼交替注视患者行双眼外直肌后徙术治疗。行双眼外直肌后徙术时，作穹隆部结膜切口，于外直肌肌肉止点1 mm处行双套环缝线，沿着外直肌止点剪断肌肉，将肌肉平行后退固定缝合至浅层巩膜；行单眼一退一截术时，在截除肌肉处缝双套环缝线，截除多余肌肉后，将缝线固定缝合于原肌止点处。手术均由同组手术经验丰富的医师进行。所有患者术后常规使用妥布霉素滴眼液及氟米龙滴眼液滴眼。

1.4 疗效评价标准

疗效评价根据末次随访评价情况分为成功、过矫、欠矫。其中，成功：外斜≤10 PD，内斜≤5 PD；过矫：内斜＞5 PD；欠矫：外斜＞10 PD。

1.5 观察指标

①比较两组患者术后1 d，以及1、6、12和24个月时的手术成功情况。②比较两组患者术后1 d，以及1、6、12和24个月时的斜视度。③比较两组患者术后24个月时不同斜视度范围内手术患者成功情况。④记录两组患者术后外斜漂移发生的情况。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差 （±s）表示，比较采用t检验，多重比较采用重复测量设计的方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料以例 （%）表示，比较采用χ2检验，变化趋势采用线性趋势χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后手术成功情况

两组患者术后1 d，以及1、6、12和24个月时手术成功率比较无差异 （P＞0.05），但从术后1个月开始随着时间的推移，两组成功率呈下降趋势 （P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后斜视度的比较

两组不同时间点斜视度的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：在6m眼位下，①不同时间点患者斜视度有差异 （F=465.035，P=0.000） ；②BLR-rec组与RR组斜视度无差异 （F=2.437，P=0.652） ；③两组斜视度随时间变化的趋势有差异 （F=157.429，P=0.000） （见表2）。在33cm眼位下，①不同时间点患者斜视度间有差异 （F=537.420，P=0.000）。②BLRrec组与RR组斜视度无差异 （F=1.694，P=0.837）。③两组斜视度随时间变化的趋势有差异 （F=124.537，P=0.000） （见表3）。

2.3 两组患者术后24个月时不同斜视度范围内手术成功情况

两组患者术后24个月时不同斜视度范围内手术成功率比较，差异无统计学意义 （χ2=0.022，P=0.883）。见表4。

表1 两组患者术后手术成功情况的比较例 （%）

表2 两组患者6 m眼位下术后斜视度的比较 （PD，±s）

表2 两组患者6 m眼位下术后斜视度的比较 （PD，±s）

组别 n 术后1 d 术后1个月 术后6个月 术后12个月 术后24个月BLR-rec组 40 3.25±5.69 1.62±4.90 2.62±5.40 3.97±6.02 4.97±6.62 RR组 50 3.37±5.72 1.47±5.74 2.59±5.92 4.69±7.03 7.65±6.25

表3 两组患者33 cm眼位下术后斜视度的比较 （PD，±s）

表3 两组患者33 cm眼位下术后斜视度的比较 （PD，±s）

组别 n 术后1 d 术后1个月 术后6个月 术后12个月 术后24个月BLR-rec组 40 3.12±5.43 1.73±5.60 3.25±5.57 4.26±6.49 6.12±6.37 RR组 50 3.09±5.77 1.59±5.42 2.71±5.88 5.22±7.16 8.42±6.49

表4 两组患者术后24个月时不同斜视度范围内手术成功情况的比较例

2.4 两组患者术后外斜漂移发生情况

两组患者最大外斜漂移发生于术后1d～1个月，RR组术后1d～1个月的外斜漂移量为 （5.3±4.2），BLR-rec组为 （5.2±4.0），两组比较无差异 （t=0.115，P=0.909） ；但术后1d～12个月内RR组外斜漂移量为 （12.4±3.7），BLR-rec组为 （7.4±3.1），差异有统计学意义 （t=6.975，P=0.000），RR组高于BLR-rec组。

3 讨论

间歇性外斜视的主要发病原因在于外展和集合功能的平衡失调。当集合能力不足、融合能力低下时，不能对抗过强的外展能力，使眼位有向外偏斜的倾向[8-9]。间歇性外斜视以儿童较为常见，发病初期只有在远看时才发生，随着时间推移，病情进展，最终在近看时也可能出现，因此，间歇性外斜视对儿童成长造成不良影响。常见的间歇性外斜视包括基本型、分开过强型、假性分开过强型及集合不足型[10]。

手术治疗是矫正间歇性外斜视的最佳治疗方式。既往有学者认为可根据患者的斜视分型来选择手术方式，认为基本型间歇性外斜视首选手术方式为单眼一退一截术[11]。而有学者则认为对基本型间歇性外斜视患者无论是单眼一退一截术还是双眼外直肌后徙术，治疗的临床效果相同[12]。相关数据表明，单眼一退一截术的手术成功率为35%～83%，而双眼外直肌后徙术的手术成功率为43%～83%[13]。有研究对间歇性外斜视患者进行12年及16个月的随访发现单眼一退一截术的临床效果要优于双眼外直肌后徙术；同时也有研究对间歇性外斜视患者进行4年随访，末次随访发现双眼外直肌后徙术的成功率要高于单眼一退一截术[14]。本研究结果中，随访2年，两组患者的成功率均随着时间的延长而降低，末次随访时单眼一退一截术的成功率为64.00%，双眼外直肌后徙术的成功率为62.50%，两组随访2年的成功率无差异，因此，认为2种手术方式有着一致的远期手术成功率，同时成功率也符合既往研究结果[15]。

间歇性外斜视术后远期效果并不理想，相关数据显示，采用单眼一退一截术或双眼外直肌后徙术治疗的外斜视患者，其术后残余性外斜视及复发性外斜视的发生率高达22%～60%[16]。而造成外斜视复发的主要原因为外斜漂移。有研究表明，单眼一退一截术或双眼外直肌后徙术治疗的外斜视患者术后远期均可发生外斜漂移，且单眼一退一截术治疗的间歇性外斜视患者的外斜漂移发生率高于双眼外直肌后徙术治疗的患者[17]。而在本研究结果中也发现两组患者均出现外斜漂移的情况，这也是造成2种手术方式成功率降低的原因之一。而造成外斜漂移的原因可能有以下几点：①内直肌截除后的缰绳效应尽管对手术早期效果有帮助，但久而久之缰绳效应降低可能出现外斜漂移；②内直肌截除后在水平注视时存在的非共同性可能会导致融合力丢失，从而出现外斜漂移；③可能为截除后的内直肌长期的紧张使其缰绳效应降低以及肌肉松弛度，手术过程中肌肉的松弛程度对直肌截除的影响等因素造成[18]。

综上所述，采用单眼一退一截术或双眼外直肌后徙术治疗的外斜视患者，2种手术方式有着一致的远期手术成功率，随着时间的延长成功率会下降，单眼一退一截术治疗的外斜漂移发生率更高，所以双眼外直肌后徙术的远期疗效要优于单眼一退一截术。