（雅安市人民医院 急诊科，四川 雅安 625000）

夏季农村毒蛇咬伤时有发生，规范化处置有利于一般毒蛇咬伤的救治，但对肢体远端，特别是手指、足趾，皮下组织少、皮肤张力延展度低的部位，常因供血受损带来远端溃烂坏死、关节功能障碍遗留、截指 （趾） 的风险，延长住院换药时间。对肿胀创面的外科处置，切开减压无疑是缓解肿胀、恢复供血的最佳办法，很少遗留瘢痕挛缩，无关节功能障碍。负压封闭引流技术 （vacuum sealing drainage，VSD） 因具有对皮瓣切开后的创面保护，以及持续性负压对组织液渗出、遗留毒素的清除、降低创面感染率等优点而被业内人士所推荐。本文探讨标准菱形分布小切口皮瓣切开方案联合VSD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2018年11月雅安市人民医院就诊的毒蛇咬伤指 （趾） 患者168例。回顾性分析2017年4月—11月76例患者的临床资料；前瞻性研究2018年4月—11月92例患者的临床资料。男性94例，女性74例；年龄14～67岁，平均 （58.6±13.2） 岁；其中手指远端咬伤98例，足趾远端咬伤70例。研究经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄14～67岁。②毒蛇咬伤救治时间2～24 h。③明确为蝮蛇咬伤肿胀创面，无凝血功能障碍。④咬伤部位为足趾、手指 （有咬痕，肿胀超踝、腕关节） 伤口周围淤血青紫，伴水 （血） 疱。⑤符合《毒蛇咬伤严重度评分表》[1]的重度。排除标准：①明确的血循毒凝血障碍者[2]。②高龄伴有多重基础疾病者。③因经济原因放弃积极救治者。④咬伤部位超过2处以上，合并摔伤等情况。⑤神志不清或有精神疾患。

1.3 分组和治疗方法

回顾性分析标准治疗组76例 （A组）。咬伤指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切开暴露引流组55例 （B组）。咬伤指 （趾） 背部菱形分布小切口皮瓣切开联合VSD组37例 （C组）。

1.3.1 回顾性分析标准治疗[3]组 （A组）局部处理：应用生理盐水及双氧水冲洗伤口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，以牙印为中心做长1 cm的“十”字切口，深达深筋膜，用20 ml 注射器抽吸放血排毒。将季德胜蛇药片捣成糊状，于伤口周围1 cm以外进行节段涂抹，根据肿胀延伸情况分布，保持湿润。全身治疗：应用肾上腺皮质激素地塞米松10 mg 加入0.9%生理盐水100 ml 静脉滴注或甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂40 mg 加入0.9%生理盐水100 ml 静脉滴注。抗蝮蛇血清6 000 u 皮试阴性后加入0.9%生理盐水100 ml静脉滴注，皮试阳性或可疑阳性采取脱敏治疗，破伤风免疫球蛋白250 u 肌内注射[4]。同时给予补液、大剂量维生素C 抗炎症反应、维持内环境稳定、预防感染、消肿止痛等对症支持治疗。口服季德胜蛇药片。

1.3.2 菱形分布小切口皮瓣切开暴露引流 （B组）局部处理:应用生理盐水及双氧水冲洗伤口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印处做1 cm“一”字切口，深达深筋膜，手背或足背肿胀明显处，以咬伤指 （趾） 动脉供血区为中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血区菱形分布排列，解除肿胀后供血区皮瓣张力，握拳或活动关节协助排毒。将季德胜蛇药片捣成糊状，于伤口外2 cm 近心端进行涂抹，根据肿胀延伸情况分布，保持湿润。全身治疗方式不变。

1.3.3 菱形分布小切口皮瓣切开联合VSD组 （C组）局部处理：应用生理盐水及双氧水冲洗伤口3次，再用碘伏消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，牙印处做1 cm“一”字切口，达深筋膜，手背或足背肿胀明显处，以咬伤指 （趾） 动脉供血区为中心，做皮瓣“T”型小切口，于手背部按照供血区菱形分布排列，解除肿胀后供血区皮瓣张力。再次消毒洗净，用VSD 敷料及半透明薄膜覆盖创面，持续进行VSD。VSD 贴敷时间为3～5 d，期间若存在漏气或阻塞等情况，及时处理以保证持续负压状态[5]。将季德胜蛇药片捣成糊状，于薄膜近心端进行涂抹，根据肿胀延伸情况分布，保持湿润。根据指 （趾） 关节主动活动能力评估消肿情况，并尽早去除VSD负压吸引，以恢复促进皮瓣自身愈合。全身治疗方式不变，彻底扩创清洗后不推荐常规使用抗菌药物。

1.4 观察指标

记录3组患者性别、年龄、受伤时间、肿胀程度及严重程度；观察住院时间、肿胀消退时间、创面感染、皮瓣坏死、残留功能障碍、截指 （趾） 情况。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以均数±标准差 （±s）表示，比较采用t检验或单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

3组患者性别、年龄、伤肢肿胀程度及严重程度比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 治疗情况观察

患者愈后随访2个月，平均 （1.0±0.5） 个月，无死亡，截指3例。3组患者住院时间、肿胀消退时间、创面感染、皮瓣坏死及功能障碍比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。A组住院时间、肿胀消退时间长于B、C组 （P＜0.05）。A组出现皮瓣坏死与残留功能障碍例数多于B、C组 （P＜0.05） ；C组在彻底清创以后，未预防性使用抗菌药物，在创面感染控制上优于B组 （P＜0.05）。见表2。

2.3 典型病例

左中指毒蛇咬伤2 h 就诊，不能确定毒蛇种类。左手中指可见2处咬痕，无毒牙残留，左中指肿胀淤青，屈曲不能，末梢循环差，左手背肿胀明显。予局部处置，设计“T”状菱形分布小切口8处，放置VSD，术后3 d 中指主动屈曲好，末梢循环好，去除VSD后，创面逐渐愈合，第5天检查屈伸功能良好，复查机体指标无异常，出院。出院后2周复诊，恢复良好。见图1。

表1 一般资料比较

表2 3组患者救治情况比较

图1 典型病例

3 讨论

毒蛇咬伤得不到及时有效的救治，患者的生命会受到极大的威胁，被混合毒及血循感染后，只需几分钟时间，伤口周围便会出现肿胀现象。蛇毒会增加血管通透性与组织渗出性，因为组织肿胀严重、淋巴管回流受限，伤者处置不适宜，阻断时间过久，导致血液循环也受到限制，蛇毒淋巴液同局部代谢产物的渗透物汇聚在一起，局部肌肉容易坏死，甚至导致深部组织溃烂，如果病情发展，最终患者的生命将受到极大的威胁[6]。

指 （趾） 远端的毒蛇咬伤处，因毒素作用造成组织水肿，指 （趾） 皮下组织少，皮肤张力及可延展度小，肿胀后造成远端血供不佳或者完全闭塞，是毒蛇咬伤后远端坏死、皮肤及皮下溃烂的主要原因，不及时解除压迫，恢复远端血供，常常造成不可逆的损伤，乃至截指 （趾）。不规则地切开小切口，因分布问题，常常达不到充分减压的效果，过多的切口不利于创面的后期愈合，增加感染风险。本研究尝试以损伤指 （趾） 血供走形分布区的皮瓣做菱形分布[7]小切口切开，因为菱形分布的小切口可延展度大，皮肤张力小[8]，能够最大限度地获得减压效果，切口创面小，消肿后能很快自行愈合。

VSD 应用于毒蛇咬伤后的肿胀切开创面[9]，在多年的临床使用及研究中，充分显示其优越性，保护创面、持续性负压吸引以清除局部毒素，有利于肿胀的消退，减少感染风险，方便临床换药和护理。结合菱形小切口皮瓣切开，更体现出优越性。

VSD 在蛇咬伤治疗应用中应注意的事项[10]：减张缝合创面止血要彻底，避免出血形成血凝块堵塞管道；必须彻底密封，确保负压吸引并引流通畅，若患者术前已经明确有凝血功能障碍、休克等危急情况，应以抢救生命为主，待生命体征基本平稳，无禁忌证时，再适时实施VSD技术。

综上所述，对毒蛇咬伤的规范化处置，在基础全身治疗下，选择最佳创面的保护性切开引流，及时使用抗蛇毒血清并积极处置全身炎症反应，尽早地消除肿胀，恢复远端供血能最大限度挽救患肢、缓解痛苦、减少住院时间，是救治的较好办法。