刘文娟，孙小红，刘晓娟，毛世华，万美英

（1.重庆三峡中心医院 妇产科，重庆 404000；2.重庆市万州区中医院妇产科，重庆 404000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是生殖系统常见的内分泌失调疾病，通常与内分泌紊乱、代谢异常有关，多发于中青年女性[1]。临床表现主要以高雄激素血症为主的痤疮、多毛和以排卵功能紊乱为主的生殖功能障碍，常伴有肥胖、胰岛素抵抗等，不仅影响女性外在形象，且容易造成不孕[2-3]。硫酸脱氢表雄酮（DHEA）是由肾上腺合成的类固醇，是雄激素的组成成分之一，近年来研究发现，DHEA可能参与PCOS的形成；抗缪勒管激素（AMH）能够反映原始卵细胞存量，提示卵巢功能；性激素结合球蛋白（SHBG）能够与游离状态的雄激素结合运输，阻止雄激素发挥生物活性[4-6]。因此，DHEA、AMH及SHBG水平均与PCOS 密切相关。炔雌醇环丙孕酮片和二甲双胍是临床治疗PCOS的常用药物[7]。本研究拟探讨PCOS患者血清DHEA、AMH及SHBG水平，以及经炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍治疗后的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年10月在重庆三峡中心医院妇产科就诊的PCOS患者52例作为观察组。患者年龄19～44岁，平均（28.05±9.68）岁。纳入标准：年龄≥18岁；符合PCOS 国际指南诊断标准（2018）[8]。排除标准：卵巢器质性病变；合并其他内分泌疾病；近半年内接受过激素治疗；相关药物过敏；相关药物禁忌证。根据PCOS 国际指南（2018）[8]将患者分为1型组、2型组、3型组及4型组，分别有5、8、23及16例。1型患者临床症状为同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；2型患者临床症状为超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；3型患者临床症状为高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；4型患者临床症状为超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症。另取同期本院就诊的有规律月经周期、卵巢功能正常的育龄期女性55例作为对照组，年龄18～45岁，平均（27.36±10.42）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

研究对象月经周期第3～5天抽取空腹静脉血5 ml，离心后取血清。采用放射免疫法检测血清DHEA，采用酶联免疫吸附法检测血清AMH，放射免疫试剂盒、酶联免疫试剂盒均购于美国贝克曼库尔特公司。采用美国罗氏公司的E411 全自动化学发光分析仪检测血清SHBG。观察组于月经或撤退性出血第5天起服用炔雌醇环丙孕酮片和二甲双胍。炔雌醇环丙孕酮片（德国拜耳医药保健有限公司），1片/d，连续服用21 d，停药后在月经来潮第5天继续服用，共3个周期；二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司）500 mg/次，3次/d，疗程3个月。采用同样方法检测对照组治疗后血清DHEA、AMH及SHBG水平。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差 （±s）表示，比较用t检验或方差分析，进一步的两两比较用SNK-q法；相关性分析用Pearson 法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较

观察组与对照组治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组DHEA、AMH 较对照组高（P＜0.05），SHBG 较对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较 （±s）

表1 两组治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较 （±s）

组别 n DHEA/（μg/dl）AMH/（pmol/L）SHBG/（nmol/L）对照组 55 204.26±78.34 17.58±7.13 72.65±21.34观察组 52 385.81±127.62 45.26±18.72 45.08±16.29 t值 8.922 10.213 7.480 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 观察组不同亚型患者治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较

1型组、2型组、3型组及4型组治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。1型组血清DHEA、AMH水平高于3型组、4型组（P＜0.05），SHBG水平低于3型组、4型组（P＜0.05），2型组患者血清DHEA、AMH水平高于4型组（P＜0.05），SHBG水平低于4型组（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清DHEA、AMH及SHBG与PCOS病情严重程度的相关性

Pearson相关性分析显示，血清DHEA、AMH与PCOS病情严重程度呈正相关（P＜0.05），SHBG与PCOS病情严重程度呈负相关（P＜0.05）。见表3。

表2 观察组不同亚型患者治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较 （±s）

表2 观察组不同亚型患者治疗前血清DHEA、AMH及SHBG水平比较 （±s）

注：①与3型患者比，P＜0.05；②与4型患者比，P＜0.05。

组别 n DHEA/（μg/dl）AMH/（pmol/L）SHBG/（nmol/L）1型组 5 401.29±28.57①② 53.76±16.52①② 35.13±9.48①②2型组 8 397.58±46.15② 49.18±18.84② 42.85±12.16②3型组 23 391.62±88.36 43.42±25.79 50.26±22.49 4型组 16 352.75±75.13 34.68±22.43 56.08±23.55 F值 2.355 2.939 4.519 P值 0.041 0.037 0.018

表3 血清DHEA、AMH及SHBG与PCOS病情严重程度的相关性参数

2.4 观察组治疗前后血清DHEA、AMH、SHBG水平比较

观察组治疗前后血清DHEA、AMH及SHBG水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后血清DHEA、AMH较治疗前低（P＜0.05），SHBG较治疗前高（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组治疗前后血清DHEA、AMH、SHBG水平比较 （n=52，±s）

表4 观察组治疗前后血清DHEA、AMH、SHBG水平比较 （n=52，±s）

时间 DHEA/（μg/dl）AMH/（pmol/L）SHBG/（nmol/L）治疗前 385.81±127.62 45.26±18.72 45.08±16.29治疗后 236.48±83.45 21.58±10.31 70.46±23.17 t值 7.062 7.990 6.642 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

PCOS病因复杂，发病机制尚不明确，通常与生殖代谢异常有关，临床常表现为月经紊乱、多毛、痤疮等症状，同时也是导致女性不孕的主要因素之一[9-10]。PCOS 还会增加糖尿病、高血压等疾病风险，给患者日常生活和身体健康带来不利影响[11]。PCOS 临床发病率为5%～10%，影响社会生育率[12]。

睾酮和DHEA是PCOS患者体内分布的主要雄激素，是导致高雄激素血症的原因[13]。DHEA 不具备生物活性，但是在酶催化下可进一步转化为睾酮，具有重要的致雄性作用[14]。AMH与卵巢功能密切相关，具有抑制原始卵泡募集、防止卵泡过早发育的重要作用，其水平直观反映了卵巢的功能状态[15]。PCOS患者具有小窦卵泡数目增加的临床特征，而小窦卵泡是AMH的分泌来源，因此PCOS患者AMH水平高于正常女性[16]。SHBG 由肝脏分泌，PCOS患者体内激素代谢异常，发生胰岛素抵抗，从而抑制肝脏产生SHBG[17]。本研究中观察组血清DHEA、AMH水平均高于对照组，SHBG水平低于对照组，与沈涌海等[6]、CALZADA 等[18]研究结果一致。2018年，PCOS最新国际诊断标准发布，新指南更新了更多临床意见，并进一步完善了PCOS亚型分型，1～4型病情严重程度依次降低[8]。本研究中1型患者治疗前血清DHEA、AMH水平均高于3型、4型患者，SHBG水平均低于3型、4型患者；2型患者治疗前血清DHEA、AMH水平均高于4型患者，SHBG水平低于4型患者。Pearson相关性分析显示，DHEA、AMH与PCOS病情严重程度呈正相关，SHBG与PCOS病情严重程度呈负相关。结果表明，随着PCOS患者病情的加重，血清DHEA、AMH水平逐渐升高，血清SHBG水平逐渐下降。血清DHEA、AMH及SHBG水平与PCOS病情严重程度有相关性。

PCOS的临床表现大多源自于雄激素水平过高和胰岛素抵抗，因此在治疗过程中，应以降低雄激素和胰岛素水平为目标[19]。炔雌醇环丙孕酮片的成分包括环丙孕酮和炔雌醇，前者具有强烈的抗雄激素作用，通过抑制促黄体生成素从而减少卵巢源性雄激素的合成，后者能够促进SHBG 合成以抑制雄激素活性，提高睾酮代谢，进一步降低游离状态的睾酮在血清中的水平[20-21]。二甲双胍是胰岛素增敏药物，能够提高器官组织对胰岛素的摄取能力，纠正PCOS患者体内的胰岛素抵抗，并协同改善性激素分泌紊乱[22-23]。在本研究中，炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍治疗后，PCOS患者血清DHEA、AMH水平均低于治疗前，SHBG水平高于治疗前，显示出炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍治疗的良好疗效。

综上所述，PCOS患者血清DHEA、AMH水平升高，SHBG水平降低。血清DHEA、AMH及SHBG 均能够有效反映PCOS患者的病情严重程度。炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍对PCOS患者具有良好的疗效，能够有效改善患者血清DHEA、AMH及SHBG水平。