（河北省儿童医院 心脏外科，河北 石家庄 050031）

先天性心脏病（以下简称先心病）是严重危害新生儿并降低婴幼儿存活率的常见病[1]。近年来，随着婴幼儿先心病外科技术不断发展及医疗环境的不断改善，多数患儿能顺利进行手术且预后较好[2]。但对于小年龄、低体重患儿由于本身器官发育不成熟、免疫功能低下，行心脏外科手术后病情变化复杂，更易引起免疫功能失调，导致术后并发症的发生[3]。与免疫功能调节紧密相关的辅助性T细胞在不同条件刺激下可分化为辅助性T细胞1（T helper cell 1,Th1）和辅助性T细胞2（T helper cell 2,Th2）。Th1 细胞介导细胞免疫，γ 干扰素（Interferon-γ,IFN-γ）为其经典的致炎细胞因子。而Th2 细胞主要介导体液免疫，IL-4为其经典的抗炎细胞因子。已有研究证实，炎症感染、自身免疫病、变态反应及移植排斥等多种疾病中出现Th1/Th2 漂移现象[4-5]。目前探究先心病患儿围手术期Th1/Th2 动态变化方面的研究尚少。本研究旨在通过观察先心病患儿围手术期IFN-γ/IL-4 反映Th1/Th2的动态变化，探讨先心病患儿围手术期免疫功能失调及发生术后并发症的原因，为改善先心病患儿预后提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月—2019年3月在河北省儿童医院住院行外科手术治疗的54例先心病患儿的临床资料。先心病患儿年龄＜12个月、体重比同月龄正常小儿＜25%，且经心导管、心脏彩超及手术等确诊并排除其他疾病或感染。将32例肺充血型先心病患儿作为肺充血组。其中，男性14例，女性18例；年龄0.3～12个月，平均（9.04±6.21）个月；平均体重（5.16±1.21）kg；室间隔缺损14例，房间隔缺损10例，动脉导管未闭8例。将22例肺缺血型先心病患儿作为肺缺血组。其中，男性10例，女性12例；年龄0.5～12个月，平均（11.24±5.64）个月；平均体重（5.21±1.37）kg；法洛四联症9例，肺动脉狭窄13例。选取同期本院就诊的低体重其他疾病患儿32例作为对照组。其中，男性17例，女性15例；年龄2～15个月，平均（12.67±3.27）个月；平均体重（6.16±2.14）kg；腹股沟斜疝13例，鞘膜积液10例，隐睾手术住院9例。对照组患儿排除标准：①合并有先心病或免疫缺陷；②入院前2周有呼吸道感染症状。

1.2 方法

采集所有患儿治疗前、先心病患儿手术结束时及术后1、3和7 d的空腹静脉或动脉血3 ml，置于真空采血管中。室温静置2 h后3 000 r/min 离心20 min，收集血清并进行编号。采用双抗体夹心酶联免疫法检测血清IFN-γ、IL-4 并计算IFN-γ/IL-4，定量检测试剂盒均购自美国Raybiotech公司。操作步骤如下：①除空白孔外，分别将不同浓度标准品或待测样本加入，轻轻晃动混匀后封板，置于37℃恒温孵育30 min；②揭去封板膜弃置液体后，洗板5次；③每孔加入显色剂，轻轻震荡混匀后，与37℃避光显色15 min，再加入终止液终止反应；④终止后立即以空白孔调零，在450 nm 波长处依次测量各孔吸光度值。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差 （±s）表示，比较用单因素方差分析或随机区组设计的方差分析，进一步两两比较用SNK-q法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较

各组治疗前IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺充血组IFN-γ、IFN-γ/IL-4 较对照组低（P＜0.05），IL-4较对照组高（P＜0.05）；肺充血组IFN-γ/IL-4 低于肺缺血组（P＜0.05），肺缺血组IFN-γ/IL-4 低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 各组治疗前IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较 （±s）

表1 各组治疗前IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较 （±s）

注：①与对照组比较，P＜0.05；②与肺缺血组比较，P＜0.05。

组别 n IFN-γ/（pg/ml）IL-4/（pg/ml）IFN-γ/IL-4对照组 32 19.24±6.37 6.96±3.55 3.85±1.74肺缺血组 22 17.32±7.36 8.62±4.68 2.49±1.39①肺充血组 32 13.27±7.59① 11.37±5.24① 1.32±0.95①②F值 3.267 5.019 4.736 P值 0.026 0.008 0.011

2.2 先心病患儿围手术期IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较

先心病患儿围手术期IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较，经随机区组设计的方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术结束时、术后1和3 d的IFN-γ、IFN-γ/IL-4较手术前低（P＜0.05），IL-4较手术前高（P＜0.05）；术后1、3和7 d的IFN-γ、IFN-γ/IL-4较手术结束时高（P＜0.05），IL-4较手术结束时低（P＜0.05）；术后3和7d的IFN-γ、IFN-γ/IL-4较术后1 d高（P＜0.05），IL-4较术后1d低（P＜0.05）；术后7 d的IFN-γ、IFN-γ/IL-4较术后3 d高（P＜0.05），IL-4 较术后3 d低（P＜0.05）。见表2。

表2 先心病患儿围手术期IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较 （n=54，±s）

表2 先心病患儿围手术期IFN-γ、IL-4及IFN-γ/IL-4比较 （n=54，±s）

时间 IFN-γ/（pg/ml）IL-4/（pg/ml）IFN-γ/IL-4手术前 14.28±6.34 9.64±5.16 1.48±0.68手术结束时 9.54±4.27 13.57±6.27 0.71±0.26术后1 d 12.54±4.18 11.24±6.49 1.16±0.47术后3 d 13.09±5.44 10.06±4.81 1.31±0.43术后7 d 14.67±7.34 9.54±4.34 1.54±0.61 F值 4.968 4.631 3.195 P值 0.012 0.016 0.027

3 讨论

免疫功能失调和术后并发症是先心病患儿术后面临的危险因素，也是导致患儿死亡的重要原因[6]。小年龄、低体重先心病患儿行心脏外科手术后，肺部感染是其主要的并发症[7]。有研究显示，左至右分流型导致肺充血的先心病患儿更容易并发肺炎等呼吸系统感染疾病[8]。过去常认为是由于存在血流动力学或机械因素的问题从而导致肺充血型先心病患儿肺部更易感染。近年来研究显示，肺充血型先心病患儿表现出明显免疫系统缺陷及免疫功能调节紊乱的倾向，可能与其更容易感染肺炎有关[9-10]。Th 细胞在维护免疫系统功能平衡方面有重要的作用，可在多种细胞因子、抗原、激素等的调节作用下分化为主要介导细胞免疫的Th1 细胞和介导体液免疫的Th2 细胞。IFN-γ是Th1 细胞分泌的主要致炎因子，能与Th2 细胞分泌的IL-4 相互拮抗，进而弱化IL-4 在免疫系统中的功能；而IL-4 则可以诱导Th 细胞向Th2 细胞分化，反向弱化IFN-γ的致炎功能[11]。机体内Th1和Th2 细胞的相互制约直接影响患儿细胞免疫免疫功能和体液免疫功能的平衡和稳定，并且与患儿病情发展紧密相关[12]。本研究结果显示，相比非先心病患儿，肺充血型和肺缺血型先心病患儿IFN-γ/IL-4 更低。IFN-γ/IL-4的变化反映Th1/Th2的变化趋势，说明先心病患儿相比非先心病患儿，存在Th1/Th2 淋巴细胞亚群比例漂移及免疫系统功能减弱。与肺缺血型先心病患儿相比，肺充血型先心病患儿IFN-γ/IL-4 更低，说明肺充血型先心病患儿存在以IFN-γ为主的Th1 细胞亚群功能低下，以及以IL-4为主的Th2 细胞亚群相对增强的免疫细胞功能失衡；一旦遇到感染，更容易引起免疫系统紊乱，导致病情加重。在先心病心脏外科手术、体外循环手术中，患儿体内常发生复杂的细胞免疫及体液免疫反应[13]。其原因一方面是由于单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等功能的活化及致炎介质释放，导致全身非特异性炎症反应的激活；另一方面则是诱发以IL-4为主的抗炎症介质表达的增加，上调机体体液免疫功能，反向引起细胞免疫功能的短暂抑制，进而抑制炎症反应[14-15]。有研究表明，体外循环可引起先心病患儿免疫功能调节失衡，推测其术后并发症与免疫功能的改变有关[16-17]。本研究结果显示，先心病患儿术后IFN-γ、IFN-γ/IL-4 有暂时性下调，IL-4 有暂时性上调，并在术后7 d恢复至术前水平。这说明围手术期先心病患儿为保护机体，做出影响Th1、Th2 细胞亚群的分化，进而调节免疫功能稳定的积极防御反应[18]。这种免疫防御反应对于患儿抗感染和减少并发症的发生是积极有益的。

综上所述，先心病患儿尤其是肺充血型先心病患儿存在Th1 细胞介导的细胞免疫功能低下、Th2 细胞介导的体液免疫功能相对增强的免疫系统功能相对失衡状态。小年龄、低体重先心病患儿围手术期内出现IFN-γ/IL-4的短暂变化，提示Th1/Th2的功能变化，进而导致免疫功能的漂移。