马彦卓，侯广道，汝磊生

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic coronary artery total occlusion，CTO）指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3个月，是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难点，而开通病变血管可有效改善患者临床症状及心功能，提高患者生存率[1-2]。近年随着医学技术经验的积累及医疗器械的发展，CTO患者PCI成功率明显升高[3-5]。中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院心内科通过总结近年临床治疗CTO的经验自主研发了一种新器械——血管内超声双腔微导管，其是由血管内超声导管和治疗微导管组成，既具有双腔微导管的优势，又能通过超声探头观察闭塞病变的结构，可实时指导导丝精准穿刺，对于寻找闭塞入口及指导导丝重回真腔具有辅助作用[6]。此外，正向内膜下重回真腔（antegrade dissection re-entry，ADR）专用器械（包括CrossBoss导管、Stingray球囊）的出现[7]，使ADR技术在CTO患者正向开通中越来越有优势。本研究通过回顾性分析自制血管内超声双腔微导管联合Stingray球囊辅助的ADR技术成功治疗1例左前降支CTO患者的过程，以为CTO的临床治疗提供参考。

1 病例简介

患者，男，53岁，因“阵发性剑突下闷痛14 d”于2019-04-17就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院。2019-04-13，患者于外院行冠状动脉造影检查示左前降支起始部慢性完全闭塞，为行介入治疗就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院。既往有高血压病史3年，脑出血病史2年。体格检查：血压141/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双肺未闻及干/湿啰音。心率70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。入院心电图检查：窦性心律。入院后心脏超声检查未见异常。初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压2级、极高危；伴有脑出血后遗症。而后给予患者阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块，盐酸贝那普利降压、改善心肌重构等治疗。

2019-04-22，患者复查冠状动脉造影检查示左前降支起始部完全闭塞；左回旋支中段弥漫性狭窄50%，第一钝缘支（OM1）近端弥漫性狭窄60%（见图1A）；右冠状动脉弥漫性狭窄，存在散在斑块，最窄处狭窄40%，可见右冠状动脉向左冠状动脉发出的1级侧支循环（见图1B、1C）。行双侧对照造影，送入6 F XBRCA指引导管至右冠状动脉，送入7 F EBU3.75指引导管至左冠状动脉，首先拟尝试逆向开通闭塞的左前降支，但经反复尝试导丝难以通过侧支循环到达左冠状动脉（见图1D），遂改为正向开通策略，即送入1根Runthrough NS指引导丝至左回旋支远端，送入另1根Runthrough NS指引导丝至第一对角支远端，沿进入第一对角支的导丝送入血管内超声双腔微导管（见图1E），逐渐回撤此导管，利用超声探头观察闭塞入口特点，根据超声图像提供的信息选择Conquest Pro导丝进行穿刺，沿血管内超声双腔微导管送入该导丝（见图1F），在超声图像的实时指导下，定向刺入闭塞入口（见图1G、1H）。Boston 2.0 X 15 mm球囊锚定后撤出血管内超声双腔微导管，而后送入Corsair微导管，在Corsair微导管支持下先后送入Conquest Pro8-20、GaiaⅡ导丝，均进入闭塞段内膜下（见图1I）。撤出微导管，拟采用ADR技术指导导丝重回血管真腔，送入Stingray球囊，以4个大气压扩张，送入Conquest Pro8-20导丝在Stingray球囊支持下通过闭塞段（见图1J），撤出Stingray球囊，更换Corsair微导管辅助导丝顺利到达左前降支远端，血管内超声证实导丝位于血管真腔（见图1K）。用Boston 2.5 mm X 15球囊14个大气压扩张左前降支病变7 s，2次。将2.5 mm×30.0 mm及3.0 mm×30.0 mm Resolute支架植于左前降支病变部位，并以16、18个大气压扩张球囊9 s后放入支架。重复冠状动脉造影检查示左前降支血流通畅（见图1L），行血管内超声检查显示支架贴壁良好，且患者未诉任何不适，安全返回病房。手术时长约1 h，术中用造影剂：碘克沙醇320注射液360 ml。分别于术后1、3、6、12个月进行随访，发现患者无主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再发心绞痛、靶血管血运重建、非致死性心肌梗死）发生。

2 讨论

导丝穿刺进入闭塞入口是CTO患者PCI的关键，对于入口不明的病变血管，很难操控导丝准确、快速地进入闭塞入口。本中心自制血管内超声双腔微导管具有双腔微导管的优势，即增加导丝支撑力、推送力，防止导丝缠绕等，且其并联的血管内超声可显示闭塞病变特征，不仅指导穿刺导丝的选择及合适的塑形，还可实时显示穿刺导丝和穿刺部位的位置关系，指导导丝定向穿刺，以提高导丝穿刺成功率。本例患者逆向开通左前降支CTO失败后及时改为正向开通策略，即将1根导丝送入左前降支闭塞段分支血管，然后沿进入左前降支分支血管的导丝送入血管内超声双腔微导管，逐渐回撤此器械，使超声探头显示闭塞入口信息，而后选择合适的穿刺导丝在超声实时指导下进行定向穿刺，使导丝快速、准确地进入闭塞入口，进而缩短导丝穿刺时间。

ADR技术是目前CTO正向开通的主要方法，而导丝进入内膜下是正向开通技术的难点之一。研究发现，Stingray球囊辅助的ADR技术可明显提高CTO患者开通成功率[8]。MAEREMANS等[9]研究表明，合适条件下采用CrossBoss导管及Stingray球囊作为首选策略具有较高的成功率。AZZALINI等[10]研究发现，与内膜下寻径重回真腔技术（STAR）组、限制性正向内膜下寻径技术（LAST）组相比，经ADR专用器械CrossBoss导管/Stingray球囊治疗的CTO患者远期主要不良心血管事件发生率较低。本例患者正向导丝在血管内超声双腔微导管辅助下顺利进入闭塞入口后，在Corsair微导管辅助下前行，在导丝进入闭塞段内膜下后送入Stingray球囊至内膜下，在内膜下精准定位，使导丝快速进入闭塞血管真腔，且患者术后无主要不良心血管事件发生。

综上所述，采用血管内超声双腔微导管联合Stingray球囊辅助的ADR技术可明显缩短CTO患者手术时间，减少操作步骤，提高手术成功率，且具有一定的安全性。

图1 CTO患者冠状动脉造影及血管内超声图像Figure 1 Images of coronary angiography and intravascular ultrasound of CTO patients

作者贡献：马彦卓进行文章的构思与设计，撰写论文；汝磊生进行文章的可行性分析、论文及英文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；侯广道进行文献/资料收集及整理。

本文无利益冲突。