丁雅明 陈彦东 孙婉琴 刘建根

(吉林大第二医院,吉林 长春 130041)

心血管疾病目前已经成为我国广大人民健康的重要威胁之一〔1〕。《中国心血管病报告2018》指出随着社会老龄化进程的加快，近年中国心血管疾病患病率及死亡率不断增加，并呈上升趋势，住院总医疗费用也在快速增加。2004年至今,年均增速远高于国民生产总值增速〔2〕。中国心血管系统等慢性疾病负担已成为引起备受关注的涉及人民健康的公共卫生问题。不稳定型心绞痛是最常见的心血管疾病之一，区域内大型三级公立医院不稳定型心绞痛收治人数近年来也呈现出上升趋势。四部委《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》的出台〔3〕，提出医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的重要任务，对推动医疗机构构建科学合理补偿机制，促进医药卫生事业的健康发展具有重要作用。医疗机构是医疗服务的供给方，了解住院费用内部构成情况，对调整医疗服务价格和控制住院费用不合理增长均有重要作用。灰色关联法通过数列指标对参考列指标变化的影响分析关联度，可开展综合评价和影响因素分析〔4,5〕。因此，本研究运用灰色关联分析法对近年不稳定型心绞痛患者住院费用的构成及关联度进行分析，从而为不稳定型心绞痛的费用控制提供参考。

1 对象和方法

1.1研究对象 在院时间范围为2015年至2019年，出院主要诊断国际疾病分类(ICD)编码为I20(不稳定性心绞痛)吉林大学第二医院住院患者的病案资料中，采集住院总费用和各费用分项。排除标准为①总费用为空或0；②床位费为0；③病案主要信息不全。最终纳入598 例。以平均费用为分析指标。

1.2方法

1.2.1资料预处理 将住院费用分为15项，包括实验室费、材料费、影像学诊断费、手术麻醉费、西药费、一般治疗操作费、病理费、临床诊断项目费、血费、综合医疗服务费、康复类、非手术治疗、护理费、成药、中医类。

1.2.2灰色关联分析 以住院次均费用为参考序列，各项费用为比较数列，计算关联度γi并排序。

ξi(k)=

其中ξi(k)ξi(k)表示第ii个子序列的第kk个参数与母序列(即0序列)的第kk个参数的关联系数，ρ为分辨系数，取值范围在[0,1]，其取值越小求得的关联系数之间的差异性越显著，ρ在此取值为0.5〔6，7〕。

2 结 果

2.1费用构成 2015～2019年，不稳定型心绞痛患者次均费用逐年上升，增长幅度符合国家要求。住院费用构成中，材料费占比最高，其次为西药费、手术麻醉费、实验室诊断费(表1)。成药费呈现下降趋势，西药费、影像学诊断费、实验室诊断费、综合医疗服务费、一般治疗操作费及临床诊断项目费呈上升趋势，但综合医疗服务费、一般治疗操作费、影像学诊断费、护理费占比呈上升趋势，耗材占比除2017年略有增高外，呈逐年下降趋势。

表1 2015～2019年不稳定型心绞痛住院费用构成(元)

2.2灰色关联度分析 各项费用与次均总费用关联度最高的是实验室费用，其次是耗材费用、影像学诊断费和手术麻醉费用。见表2。各年各项费用与次均费用的关联系数见图1。成药与次均费用的关联度排14。中医类、临床诊断项目费、护理费、综合医疗服务费、一般治疗操作费、影像学诊断费关联系数增幅较大，材料费关联系数增幅较小。

表2 2015-2019年不稳定型心绞痛患者住院收费项目关联系数及排名

图1 近5年年不稳定型心绞痛住院患者各项费用关联系数

3 讨 论

本研究中不稳定型心绞痛患者住院费用5年来呈现逐年递增趋势。住院费用构成中，材料费占比高，其次为检查化验费及药品费；代表医务人员劳动价值水平的治疗费在逐步提升。美国住院患者费用中医师诊疗费用占比达43.4%〔8〕，我国与之还有一定差距，但随着近年来政策的逐步调整，中国医务人员技术价值已越来越得到更好地体现。2017年，北京市所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费,取消药品加成,设立医事服务费。同时,435项医疗服务价格将规范调整。2019年吉林省《关于制定新增和修订部分医疗服务价格项目的通知》中新增和修订医疗服务项目价格共76项。根据吉林省医疗保障局、卫生健康委员会、财政厅联合开展全省公立医疗机构取消医用耗材加成同步调整医疗服务项目价格，重点调整了临床各系统诊疗、经血管介入治疗、手术治疗、物理治疗与康复四类体现技术劳务价值的医疗服务项目价格〔9〕，更好地满足广大群众的医疗需求的同时，更多地体现了医务工作者体现技术劳务价值。

从住院费用的构成来看，患者次均费用逐年上升，成药费用呈现下降趋势，西药费、影像学诊断费、实验室诊断费、综合医疗服务费、一般治疗操作费及临床诊断项目费呈上升趋势，占比上升趋势并不明显，其中药占比在进一步下降。这可能与区域内实施医药分开综合改革暨“取消药品加成，所有药品实行零差率”的销售政策有关，同时药占比进一步下降说明医院的药事管理机制进一步得到了完善。

在对于费用增长关联度排名中，实验室费用关联系数为0.95，排名第一；影像学诊断费关联度则排名第三。这可能与不稳定型心绞痛患者病情容易变化，需要及时复查化验及影像检查等因素相关。新时期医疗体制改革政策虽然要求降低大型医用设备检查、治疗和化验费用，但费用降低的同时，也带来对该类检查需求的增加，因此也可能导致出现不合理增长情况〔10〕。

本研究结果显示耗材费用在关联度中排名第二，冠状动脉造影、冠状动脉内支架植入术等是诊断和治疗不稳定型心绞痛主要方式之一〔11〕，能够有效挽救患者生命，但也是增加不稳定型心绞痛患者的住院费用的主要因素，正确把握手术指征、科学置放支架、合理使用辅助药品十分必要。手术及麻醉费关联度排第四位，体现了新时期医疗体制改革政策导向，医务人员技术劳务价值正得以越来越多的体现。未来，在对现行医疗服务价格体系进行调整时，可参考相关标化价值方法学体系〔12〕，在医疗服务价格中，进一步明确技术劳务、物资耗材等项目的价值构成。医务人员是医疗卫生事业的主力军和可持续发展的核心动力，医疗机构有效发挥绩效管理杠杆作用，尊重医务人员、关爱医务人员，更加充分调动医务人员工作积极性。

临床路径的实施是控制医疗费用不合理增长的有效途径。通过临床路径的实施，可进一步规范医疗行为，最大限度减少过度医疗可能，减少疾病诊疗过程中的变异，提高医疗服务效率和质量；二是可以合理控制医疗成本，为医疗保障政策提供相适应的医疗服务价格依据〔13〕。

2019年起，国家在30个试点城市启动了疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作，随着医保支付方式的改革不断深入，以及医疗服务模式的转变，都将进一步推进医疗服务价格的科学调整，最大限度地减少医疗浪费，降低医疗费用，最终实现价值医疗。