张瑜 史媛媛 王莹莹 程远娟

(吉林大学第二医院 1老年病科，吉林 长春 130000;2全科医学科；3护理部；4送服中心)

护理精准帮扶是一种新兴的医疗模式，是整个医疗帮扶的重要组成部分，其基础为个体化医疗，以对特定病人、特定疾病进行个性化精准护理〔1〕。老年患者因衰老导致身体功能下降，多患有如高血压、糖尿病、关节炎等慢性疾病，严重影响生活质量。慢性疾病，病程长且无法治愈，必须长期接受药物治疗，并配合执行饮食控制、规律运动等自我护理行为。在慢性病的治疗过程中，改善不良情绪，改变不利于健康的行为，可以有效提升治疗效果，而患者在疾病管理中扮演着主要角色〔2〕。

自我管理主要指患者管理慢性病过程中的一组日常行为，患者积极主动地参加到疾病的日常护理中〔3〕，退休老干部居家过程中，通过有效、有针对性的健康教育，使其具备一定专业知识，能够促使其做出慢性管理的最佳决策。慢性病患者自我管理是一种新型疾病管理模式〔4〕。

患者主动的处于整个健康系统的中心位置，患者是最终对健康负责和实施自我管理的个体。因而，医方应该为患者提供相关信息以便于患者能够做出正确的健康行为决策，并最终实现健康目标。这些个人因素包括慢性病知识、健康信念、自我效能感、人格特质和动机因素等〔5～8〕。

本研究针对退休老干部提供精准护理帮扶，实施自我管理模式健康教育并考察其对退休老干部慢性病管理的应用效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2019年9月起对吉林大学第二医院离退休老干部共22例实施护理精准帮扶。其中，男15例，女7例，年龄87～93岁，平均年龄(83.5±7.6)岁；硕士研究生学历2例，本科学历19例，中专1例；高血压13例〔病程(14.8±4.7)年〕，糖尿病9例〔病程(15.7±5.9)年〕。

1.2研究方法

1.2.1制定精准护理帮扶方案 就诊时，现场询问患者及患者家属，详细了解患者的医疗护理需求，通过调查和沟通，掌握基本护理现状，制订精准帮扶计划。并建立起长效联络机制〔9〕、由护理部牵头成立护理专家帮扶小组，分析退休老干部的具体情况，制定帮扶小组制度，确定精准护理帮扶时间为每月2次，及时跟进，定期汇报，制定个体化帮扶方案，避免帮扶工作重复与无序，明确各护士长在小组中所承担的岗位职责，固定负责人，明确其职责，使之后的护理工作具有连续性。规范护理操作，对退休老干部进行健康指导、档案管理，并及时针对慢性病患者的病情变化进行干预〔10〕。定期反馈，护理部主任、总护士长、护士长一起探讨提高慢性病护理方法及高效的长期帮扶机制〔11，12〕，对期间出现的困惑和反映的问题一一商讨；利用企业微信、QQ等实时交流平台建立相应群组，实现在精准护理帮扶中小问题可以第一时间得到解决。

1.2.2完善健康教育 完善健康教育，发放慢性病护理宣传手册、视频、音频，使患者和家属能够得到有关慢性疾病治疗及护理的相关知识，进行专业用药指导。完善修订健康教育资料内容，使其切实落实到每一位退休老干部。改善沟通交流，在责任护士的工作用语、工作手势、沟通技巧上将优质护理落实，和谐护患间关系，改善患者的就医感受，增强其生活能力和信心。

1.2.3互联网+护理模式的应用 每月2次的到户护理时间毕竟有限，且患者均属于高龄，不便于行，考虑到患者日常与慢性病做斗争的过程中可能产生的诸多问题需要能够得到有效解决，为保障护理与用药困惑得到更好指导，开启互联网+护理模式，将护理技术同网络与新媒体相结合，利用现在人人都有手机，微信的特点，实施及时、可视化的帮扶，方便快捷。得到患者及家属的一致好评，关于慢性病护理的很多咨询并不需要跑到医院，节省了病人及家属的时间与经济成本。但互联网+护理模式帮扶效果有限，故主要用作辅助手段。

1.3观察指标及方法

1.3.1高血压患者观察指标 血压控制达标评定标准:舒张压低于90 mmHg和(或)收缩压低于140 mmHg,无严重并发症，尿蛋白正常，视为控制达标，观测患者干预6个月后收缩压、舒张压。

1.3.2糖尿病患者观察指标 分别于干预前和6个月后，检测血糖、糖化血红蛋白、体重指数。

1.3.3使用世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)对患者的生活质量情况进行调查，其中主要包括4个维度因子：生理因子：反映生理机体的质量情况；心理因子，社会关系能够反映机体的支持情况和家属关系情况；环境因子能够反映出社区或者家庭环境对患者的质量影响，其中得分情况越高表示生活情况越好。

1.3.4患者满意度量表 自设患者满意度调查表进行调查，包括护理技术、健康教育、用药指导、服务态度4个维度，共 16 个条目。满意计 2 分、一般计 1 分、不满意计 0 分。问卷总体及各维度 Cronbach α 系数均>0.70。本次调查在入院帮扶前共发放患者满意度调查问卷 22份，收回有效问卷22份，有效回收率为100.00%;帮扶后发放问卷 22 份，收回有效问卷22份，有效回收率为100.00%。

1.4统计学分析 应用 SPSS21.0 统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1干预前后收缩压、舒张压情况对比 干预后13例高血压患者收缩压〔(126.7±1.4)mmHg〕、舒张压〔(85.7±0.9)mmHg〕明显低于干预前〔(139.6±1.8)mmHg、(90.6±0.7)mmHg；P<0.05〕。

2.2干预前后血糖及糖化血红蛋白水平 糖尿病患者干预后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体重指数、总胆固醇水平均较干预前明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病患者干预前后临床指标

2.3生活质量得分情况 干预后退休老干部生理因子，心理因子，环境因子评分均明显高于干预前(P<0.05)。预前后，退休老干部社会关系维度得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 干预前后退休老干部生活质量各维度得分情况比较分，n=22)

2.4患者满意度比较 干预后，退休老干部在护理技术、健康教育、用药指导、服务态度、总分等维度的满意度均显著提高(P<0.001)。见表3。

表3 护理精准帮扶前后患者满意度得分比较

3 讨 论

退休老干部普遍病程长且病情容易受到多种因素的影响，积极的自我管理能够督促患者更好地遵医嘱，合理用药、健康饮食、及时监测血压、血糖等，加强了自我管理意识，通过对干预前后，影响病情方面的指标进行观察，可以看到精准帮扶有效提升了退休老干部的自我管理水平。

精准护理帮扶有效提升了退休老干部对护理服务的满意度。老年患者是慢性病的主要人群，长期遭受病痛的折磨。生活质量下降，自我管理水平较低。精准护理使护理方案针对患者个体差异采取更具体的措施。精准识别和精准管理的密切配合，真正意义上护理技术与患者情况相匹配，从而提升护理整体效果。同时1个月2次的上门服务，满足了老年患者在出行不便下的就诊需求，耐心详尽且有针对性的健康教育与用药指导，解决了患者因病情产生困惑，遵医嘱效果更好。同时，护士长在护理过程将自己的护理知识与实践结合，针对患者提出的具体问题，进行精准护理，有助于改善患者久病痛的压抑痛苦。

慢性病不仅危害生理健康，也影响着患者及家属的心理和精神状况。罹患慢性病的退休老干部因病情的折磨，需要终身服药、监测血糖与血压、防治各种并发症等，而导致生活质量较差，同时还需进行严格的饮食控制，这些均会带来精神负担，同时，离开工作岗位的退休老干部，加之日常活动受限，所获得的社会支持减少，容易产生抑郁等负性情绪〔13～16〕。通过精准帮扶，践行自我管理，经过6个月的干预，干预后患者的生活质量显著改善，精准帮扶加强了医患之间的交流，护理人员能够更好地关注病人的身心健康，全面履行照顾病人的护理职责，为病人提供全面、精简、成立帮扶小组精准对接，根据需求制订帮扶计划〔17，18〕，建立帮扶小组微信群、QQ群等实时进行业务交流，规范、优化护理流程〔19〕。从而改善了就医感受，建立起以病人为中心的责任制整体护理模式，通过自我管理使患者有了更多的知情权与自我护理的主动权，从而使其更乐于遵循医嘱。减轻精神痛苦，提升了生活质量。

综上，个人健康的投资可提升生活质量〔20〕，护理帮扶是整个医疗帮扶的重要组成部分，精准护理帮扶有效落实了优质护理，应建立长期有效的帮扶机制，切实提高护理服务能力。罹患慢性病老年患者，需要有效的健康指导，帮助其进行慢性病自我管理。护理精准帮扶对慢性病管理有效，有助于改善患者的健康观念，指导患者慢性病自我管理，是实现全民健康的重要保障。