刘乐 周路艳 李雪文 王兵亚 鲁頔 陈雪娇 何燕

(1郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学系，河南 郑州 450001；2昆明市禄劝彝族苗族自治县卫生与计划生育局；3郑州市人民医院营养科)

计划生育政策的实施使得我国原有的传统家庭模式发生改变，多变为“421”家庭模式，即2个年轻人要负担起4个老人的养老重任和至少1个孩子的家庭压力，传统家庭养老功能不断弱化〔1〕。许多年轻人忙于工作、学习，疏于对老年人的陪伴，老年人难免会产生各种恐惧、焦虑、寂寞、郁闷、无助、孤独的情绪，孤独感是个体由于感知到社会关系的缺失而引起的一种不愉快的、令人痛苦的主观情绪体验〔2〕。这类负面情绪也会影响老年人的生活质量，降低其老年生活的主观幸福感。主观幸福感是指个人对自己生活状态的情绪性和认知性评价，它包括对生活的满意程度、自我实现感、愉悦感、安宁感，也包括感觉到积极情绪的出现和消极情绪的消除〔3〕。其中医养结合养老模式的兴起，为养老问题带来了新的出路，它作为一种新型的养老模式，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老年照顾服务，满足高龄、空巢、失能、患病老人的需求〔4〕。本研究旨在了解不同类型医养结合机构老年人孤独感与主观幸福感的情况。

1 对象和方法

1.1研究对象 根据当前社会养老机构的类型，主要选取了医院、养老院、医院+养老院这三种模式的医养结合型的医疗卫生单位，分别为郑州市内的河南省老干部康复医院、河南省老年公寓、郑州市第九人民医院(原郑州市老年医院)。在3个单位进行整群抽样，符合纳入标准的老年人都进行调查，期间出院或者去世的老年人在最后分析时剔除。最后共收集到413名老年人。纳入标准：①对本次调查知情同意；②对本次调查有一定的认知反应能力并且能够正常交流。排除标准：①年龄<60岁；②自身不同意本次调查；③明显记忆与精神损害；④明显听力障碍。其中男201人、女212人；年龄：<75岁12人、75～89岁341人、≥90岁60人；学历：小学及以下74人、初中101人、高中及中专126人、大专及以上112人；有无配偶：有226人、无64人、不清楚123人；医养类型：医院组127人、养老院组139人、医院+养老院组147人；收入水平<1 000元12人、1 000～1 999元100人、2 000～2 999元150人、3 000～3 999元130人、≥4 000元21人；是否有慢病：有366人、无47人。

1.2研究方法 于2015年4月开始，采用调查问卷进行调查。调查问卷在参考相关文献、政府相关部门及卫生事业相关专家意见的基础上，进行自行设计编制。主要内容包括：①老年人的基本资料：性别、年龄、文化程度、有无配偶、月收入水平、医疗保险、慢性病患病情况等。②老年人的健康状况：③心理状况评估：美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)孤独感自评量表、主观幸福感量表(GWB)。GWB 是美国国立卫生统计中心制订的一种定式型测查工具，用来评价受试者对幸福的陈述。本次调查应用国内修订版，共有18题，其中1、3、6、7、9、11、13、15、16项为反向评分，得分越高幸福度越高。该量表含有6个因子：对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、心情忧郁或愉快、对情感和行为的控制、松弛或紧张。平均得分男性常规75 分，女性71 分。UCLA测量研究对象的孤独感程度。该量表由20个条目组成，每个条目有4 级评分频度(从不、很少、有时、一直)，分别计1～4分，得分越高说明孤独感越高。其中，>44分为高度孤独，39～44分为一般偏上孤独，33～38分为中间水平，28～32分为一般偏下孤独，<28分为低度孤独〔5〕。于2015年4月进行初次基线调查后又进行了每隔半年一次的追踪调查，共收集了3次调查结果，问卷收回413份。

1.3质量控制 整个研究过程都应该有严格的质量控制。首先取得目标机构的配合，说明本次调查的目的、意义、内容及方法，同时统一培训调查员。调查前遵守严格的纳入及排除标准选取调查对象，调查时由经过专业培训的调查员进行与老年人面对面的问卷，3次调查所用调查员应一致，由于老年人对问卷上一些问题可能存在疑问，调查员应该耐心解释以便调查对象能正确理解。调查解释后由专人进行问卷的收集，对调查内容进行检查、数据录入，如有遗漏项目或错误及时进行更正补充。

1.4统计分析方法 采用SPSS21.0软件进行方差分析。

2 结 果

2.1不同机构老年人照护前后UCLA得分比较 3组照护前、照护半年、照护1年的UCLA评分差异有统计学意义(均P<0.001)。照护前及照护半年不同类型医养结合照护模式下的老年人UCLA评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，照护1年，不同类型的医养照护模式下的老年人UCLA评分，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组老年人照护前后UCLA得分比较

2.2不机构老年人照护前后GWB得分 3组照护前、照护后6个月、照护后1年的GWB得分差异有统计学意义(均P<0.001)；照护前及照护半年后，不同机构老年人GWB评分，差异均有统计学意义(均P<0.05)；照护1年，不同机构老年人GWB评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组照护前后GWB得分比较

3 讨 论

随着银色浪潮的到来，人口老龄化已成为中国21世纪面临的重大挑战之一〔6〕。失能、半失能老年人口的增长，失能老人照料、护理和医疗问题日益突出，传统家庭养老模式的逐渐弱化，各种医疗资源的紧张，老年人的养老问题成为社会关注的焦点，加快社会养老服务体系建设已刻不容缓〔7〕。医养结合服务模式的逐渐兴起，实现了医疗服务与养老服务的养老问题的统一，解决了医院床位紧缺及慢性病患者长期占位等问题，并且能够提供一般养老机构所没有的医疗服务，能够解决当前的社会养老问题，也能够缓解一部分老年人及其家属的精神负担问题〔8〕。许多研究表明〔9～11〕：主观幸福感是衡量老年人心理健康水平和生活质量高低的重要指标，也是老年学研究中被广泛使用的一个社会心理变量〔12〕。与此同时，孤独是影响老年人心理健康的关键因素，也是影响老年人生活质量不可忽视的重要问题。

“医”即对住院的老年人进行一些必需的医疗服务，一些慢性病患者若出现疾病发作或加重、日常头疼脑热等需要诊疗时，主管大夫通知老人家属后进行必要的急救及诊疗措施；按时对住院老年人进行体检服务以及患病老人的康复治疗。“养”即包括日常生活上的照护服务、一些有益老年人身心健康的健康宣讲及心理咨询活动等。本研究结果可以看出，在三个不同类型的医养结合照护模式地点进行养老活动的老年人，孤独感较前期有明显减轻，主观幸福感亦呈上升趋势，说明不同类型的医养结合照护模式均能够有效减轻老年人的孤独感等负面情绪，满足老年人不同方面的需求，对老年人的身心健康问题都有极大帮助〔13〕。

在三次测量中，不同类型医养结合的孤独感评分从照护前的有差异到照护1年的无差异及不同类型医养结合模式下老年人主观幸福感评分照护前测量时有差异到照护一年无差异。出现这种结果的原因暂时没有确定，但考虑到老年人来自不同的地方，一开始入院时经济文化等各方面都会有所不同，并且来到一个陌生的环境中，对新生活的适应需要一定的时间，所以在前期会出现评分有差异〔14〕。在入住一段时间后对身边的照护人员及同区的老年人陌生感逐渐消失，慢慢适应了新环境，又都接受了医养结合的照护模式，所以不同类型的医养结合模式之间无差异〔15〕，均能对老年人的健康有所帮助。说明医养结合养老模式对老年人的心理健康问题有极大帮助〔16〕。

本研究结果可以看出，老年人自从入住了具备医养结合病区的医疗机构，并且在该模式下进行养老活动，孤独感得以明显减轻、主观幸福感也明显上升，说明医养结合模式有利于降低老年人的不安全感、恐惧、抑郁等负面情绪，对心理健康问题有改善，能全面提高老年人的养老生活质量〔17〕。

医养结合的运用，是养老服务的充实和提高，其重新审视了养老服务内容之间的关系后，将老年人的健康医疗服务放在重要的位置〔18〕。医养结合模式整合了医养资源，实现了医疗机构与养老机构的横向结合，为老人提供更加方便、连续的“医养结合”服务〔19〕。对患有慢性疾病或者其他严重疾病的老年人，入住医养结合机构既可以满足对医疗服务的需要，比如健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务及临终关怀服务等；并且它还能提供一般住院病房所没有的服务，它可对住院的老年人提供包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务等一些有益老年人心理健康的服务〔20〕。医养结合极大地推动了医疗养老服务的前进，医养结合养老模式，一方面，要体现政府 “有形之手”的主导力量，另一方面，也要借助市场“无形之手”的辅助力量〔21〕，当下要积极探索社会力量参与机制，调动各方面的积极因素，将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，整合多方服务主体的资源，弥补养老供给不足的情况，筹集更多资金培养更多医养结合养老机构，惠及更多老人，健全医养结合养老模式，共同来满足日益增长的医养结合服务需求。