夏薇青 宋菊香 杨二梅 宗妍 曹义甫 王天智 刘翠红

(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050000)

慢性肾脏病病程较长，多数患者在病情进展至中后期时才会出现明显症状，易导致患者错失最佳治疗时机，进展到终末期肾病阶段〔1，2〕。维持性血液透析是治疗终末期肾病的常用手段，临床研究发现，采用维持性血液透析治疗可减轻毒素在体内堆积，但患者外周血炎症因子、血脂水平及1，25-二羟维生素D3〔1，25-(OH)2D3〕6易发生改变〔3，4〕。而目前维生素(Vit)D能否用于慢性肾脏病治疗仍具有一定争议。本研究旨在探讨血清1，25-(OH)2D3水平与老年维持性血液透析患者炎症反应及血脂水平的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年5月至2019年5月在石家庄市第三医院血液净化中心进行维持性血液透析且病情稳定的105老年患者，设为A组。纳入标准：①肾小球滤过率(eGFR)<10 ml/(min·1.73 m2)；②血液透析3次/w；③透析时间>12个月。排除标准：①合并严重感染；②合并心、脑血管并发症；③合并自身免疫性疾病；④合并恶性肿瘤；⑤近3个月服用过活性VitD。选取同期在石家庄市第三医院进行体检的健康志愿者50例，设为B组。A组男67例，女38例；年龄61～81岁，平均(72.35±6.48)岁；病程1～8年，平均(5.26±2.71)年；体重指数(BMI)18～22 kg/m2，平均BMI(20.12±1.47)kg/m2；疾病类型：慢性间质性肾炎18例，慢性肾小球球炎19例，多囊肾16例，糖尿病肾病24例，高血压肾损伤19例，其他9例。B组男33例，女17例；年龄61～82岁，平均(72.87±6.05)岁；病程1～9年，平均(5.31±2.58)年；BMI 18～22 kg/m2，平均BMI(20.26±1.34)kg/m2。两组性别、年龄及BMI差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 (1)维持性血液透析：A组均采用德国4008S型费森透析机、碳酸氢盐缓冲液透析，4 h/次，3次/w，均为透析充分，于透析期间给予肝素抗凝。(2)标本采集：采集入选者清晨空腹肘静脉血6 ml，选取EDTA抗凝管放置，以3 000 r/min速度离心15 min，分离血清，储存于-80℃环境下待测。(3)指标检测：①采用罗氏Cobase 411全自动免疫分析仪检测1，25-(OH)2D3，方法选用电化学发光免疫分析法。血清1，25-(OH)2D3为75～250 nmol/L判定为VitD适宜，50～74 nmol/L判定为VitD不足，<50 nmol/L判定为VitD缺乏，>250 nmol/L判定为VitD过量，并依据检测结果将A组划分为VitD缺乏组、VitD不足组、VitD适宜组及VitD过量组。②采用日本日立7600型全自动生化分析仪检测炎症因子水平，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子(TNF)-α及白细胞介素(IL)-6水平，采用放射免疫法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。③采用日本日立7600型全自动生化分析仪检测血脂水平，包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、载脂蛋白(Apo)A、ApoB、脂蛋白(Lp)A、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行方差分析、LSD-t检验、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1血清1，25-(OH)2D3水平 A组1，25-(OH)2D3水平为(38.92±9.57)ng/ml，B组1，25-(OH)2D3水平为(95.63±10.91)ng/ml，A组1，25-(OH)2D3水平明显低于B组(t=32.943，P=0.000)。A组中VitD缺乏组28例，VitD不足组48例，VitD适宜组12例，VitD过量组17例。

2.2炎症因子 与B组比较，VitD缺乏组、VitD不足组、VitD适宜组及VitD过量组的TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均明显高(均P<0.001)。见表1。

表1 各组炎症因子水平比较

2.3血脂水平 与B组比较，VitD缺乏组、VitD不足组、VitD适宜组及VitD过量组的TG、TC、ApoA、ApoB及LDL-C水平均明显高，LpA及HDL-C水平均明显低(均P<0.001)。见表2。

表2 各组血脂水平比较

2.4相关性 1，25-(OH)2D3与TNF-α、IL-6及hs-CRP水平呈显著负相关(r=-0.659、-0.738、-0.241，P=0.012、0.002、0.019)，与LDL-C水平呈显著负相关(r=-0.548，P=0.009)，与TG、TC、ApoA、ApoB、LpA及HDL-C水平无相关性(r=-0.270、-0.197、-0.172、-0.107、0.129、0.059，P=0.168、0.114、0.171、0.412、0.284、0.356)。

3 讨 论

慢性肾脏病在我国发病率一直高居不下，并有上升趋势，发病率约为10.8%，已成为一项严重的社会公共卫生问题〔5〕。慢性肾脏病进展为终末期肾病后，患者肾功能有不同程度的衰竭，机体内液体过度积聚，有毒物质难以排泄，造成不利影响〔6,7〕。针对此情况，肾移植是最有效的治疗方法，但其收费昂贵，且肾源有限。而维持性血液透析可减少患者机体内有毒物质、延缓疾病进程。但经长期维持性血液透析后，患者机体内1，25-(OH)2D3水平、炎症因子水平及血脂水平均存在异常，造成患者预后风险较高〔8,9〕。究其原因在于，透析机可滤过毒素及液体，但难以代替肾脏，长期透析可引起低钙水平，且部分毒性物质难以通过透析去除，可引发微炎症状态、血脂异常等状况〔10,11〕。微炎症状态可造成感染及营养不良，并可引发肾功能损伤〔12〕。而高血脂水平是心脑血管疾病的独立危险因素〔13〕。

VitD是人体必需的脂溶性维生素，其被摄入血液中后可生成1，25-(OH)2D3。截止目前，关于1，25-(OH)2D3在慢性肾脏病中的作用机制暂不明确，其与慢性肾脏病关系密切，肾脏是VitD的靶器官，活性VitD可抑制肾素表达，减轻细胞损伤，改善血流动力学，保护肾脏〔14,15〕。刘士一等〔16〕、李敬等〔17〕研究结果显示，慢性肾脏病患者普遍存在VitD缺乏，这可能与体内毒素环境、透析流失等因素有关。本研究结果表明将VitD应用于慢性肾脏病治疗中，可改善微炎症状态及血脂。1，25-(OH)2D3是VitD的活性形式，主要来源为紫外线照射，其对于细胞生长和发育具有重要意义；TNF-α具有炎性介质作用；IL-6参与炎症反应，可作用于多种细胞；hs-CRP是急性时相反应蛋白，在炎症开始数小时后可显示升高，可反馈患者机体内炎症状态；TG是人体内含量最多的脂类，该指标升高可增加血管通透性，促进LDL-C沉积；TC是所有脂蛋白所含的胆固醇之和，其增高可引发高血压、肝脏疾病及冠心病；ApoA及ApoB可影响血脂代谢及利用，增加动脉粥样硬化的发生风险；LDL-C是运输内源性胆固醇的重要载体，其升高可促进动脉粥样硬化进展；HDL-C可将胆固醇转运到肝脏内进行代谢，其含量较低可导致转运能力差；LpA是一类特殊的脂蛋白，其升高反馈动脉粥样硬化程度加重。而动脉粥样硬化可造成管壁增厚、管道狭窄，引发多器官病变。上述指标均参与慢性肾脏病发病进程中，提示1，25-(OH)2D3具有一定抗炎和调脂机制。1，25-(OH)2D3可抑制T淋巴细胞分泌促炎性细胞因子，并可促进单核细胞分化，减少促炎性因子释放，并可通过减少促炎性因子释放，增加脂肪细胞钙离子水平，抑制LDL-C沉积〔18〕。此结论有益于开发新的治疗方案，包括光量子疗法、VitD有关药物等。本研究受入选人数限制，结果具有一定片面性，后续会扩大研究样本量。