徐杰 吴卫江 房文峰 朱爱华 马思原 戈纯 陆华

(江南大学附属医院神经外科，江苏 无锡 214000)

颅脑外伤是一种临床常见的头颅部损伤，常由钝器伤、锐器伤和跌坠伤引起，死亡率占全身其他部位外伤的首位〔1〕。颅脑外伤包括头皮挫裂伤、颅骨损伤、颅内血肿等，临床主要采用手术治疗〔2〕。研究显示〔3，4〕，老年患者身体各项功能均有所下降，机体免疫力较差，颅脑外伤术后易出现切口愈合不良，常表现为局部发红、切口渗液、开裂、切口周围无头发生长等，严重影响了患者的预后。研究显示〔5〕，切口感染、手术时间、营养状况、住院时间等均为影响切口愈合不良的独立危险因素。但既往研究主要关注普通外科手术患者术后切口愈合不良情况，对老年颅脑外伤术后切口愈合情况研究不多见〔6〕。本研究观察老年颅脑外伤术后的切口愈合情况，分析术后切口愈合不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年6月至2019年7月无锡市第三人民医院接受手术治疗的107例颅脑外伤患者。纳入标准：均经手术病理与影像学确诊为颅脑外伤患者，存在颅脑外伤史，年龄60～80岁，经医院伦理委员会通过。排除标准：合并严重急性严重感染者；合并精神系统疾病者；合并严重肝肾功能不全者；合并血液系统疾病者；合并其他恶性肿瘤；临床资料不完整者。根据术后3 w切口愈合情况分为愈合组76例和愈合不良组31例。愈合组男46例，女30例，年龄60～80岁，平均(69.34±4.51)岁，体重指数(BMI)19～27 kg/m2，平均(23.84±2.31)kg/m2，经CT检查病理类型为颅内血肿44例，脑挫伤、脑肿胀32例。愈合不良组男21例，女10例，年龄60～80岁，平均(70.58±4.56)岁，BMI 19～27 kg/m2，平均(23.31±2.17)kg/m2，经CT检查病理类型为颅内血肿18例，脑挫伤、脑肿胀13例。两组病理类型无明显差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组根据创伤位置和损伤病理类型选择合适的手术切口和手术操作。手术切口选择距离创伤最近的入路，切开时刀刃与皮肤表面垂直，避开重要结构和功能区，获得最佳手术视野；幕上开颅皮瓣基底应朝向供血动脉方向，在切除部分病变头皮时，选择S形、Z形等切口，尽量做到无张力缝合。根据2008年中国医师协会神经外科医师分会编撰的《中国颅脑创伤外科手术指南》〔7〕选择合适的术式治疗。术后给予相应降颅压、营养神经、抗感染、保持电解质、酸碱平衡等支持治疗。

1.3检测指标 回顾性分析研究对象的性别、年龄，计算BMI，合并基础病(糖尿病、高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病)、吸烟史、手术切口清洁程度、手术时间、术中出血量、是否留置引流管、住院时间。术后3 w评估切口愈合情况，根据Langford等〔8〕提出的头皮切口愈合标准进行评估，分值为3～13分，3～5分为切口愈合，≥6分为切口愈合不良。将愈合不良组分为感染组和非感染组，切口感染的诊断符合《医院感染诊断标准》〔9〕的相关诊断标准。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件，满足正态分布的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用Logistic回归分析影响因素。

2 结 果

2.1术后切口早期愈合情况 愈合不良组15例切口积液(其中5例术后颅内压升高引起，2例术中伤口缝合不紧密引起，8例血液循环或其他未知原因引起)；6例切口裂开(可能是由于切口张力增大)；10例切口感染(其中4例由于术后脑脊液漏渗出，6例可能是由于术中术后操作未达到严格无菌)。

2.2老年颅脑外伤患者的临床特征 术后切口愈合不良的发生与年龄、性别、BMI、有无高血压、合并冠心病、合并慢性呼吸系统疾病无关(P>0.05)；与糖尿病、吸烟史有关(P<0.05)，见表1。

表1 老年颅脑外伤患者的临床特征〔n(%)〕

2.3老年颅脑外伤患者的一般手术资料 老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良的发生与术中失血量、术后7 d白蛋白(ALB)水平、手术切口清洁程度和住院时间无关(P>0.05)；与手术时间和留置引流管有关(P<0.05)，见表2。

表2 老年颅脑外伤患者一般手术资料〔n(%)〕

2.4影响老年颅脑外伤患者术后切口早期愈合的多因素分析 选择影响老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良的差异变量进行赋值，术后切口愈合良好=0，术后切口愈合不良=1；无吸烟史=0，有吸烟史=1；无糖尿病=0，有糖尿病=1；手术时间≤4 h=0，手术时间>4 h=1；未留置引流管=0，留置引流管=1。合并糖尿病及手术时间>4 h均为老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良的危险因素，见表3。

表3 影响老年颅脑外伤患者术后切口早期愈合的多因素分析

2.5老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良患者切口感染影响因素 感染组合并糖尿病、手术时间>4 h患者所占比例高于非感染组，见表4。

表4 老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良患者感染和非感染亚组影响因素〔n(%)〕

3 讨 论

手术后切口愈合是损伤后的组织修复过程，包括组织再生、肉芽组织增生、瘢痕形成和成熟〔10〕。研究显示〔11〕，老年患者随着年龄的增长，各组织器官系统可出现一系列退行性变化，免疫力降低，恢复能力较差，且常合并营养不良、贫血、低蛋白等，组织修复缓慢，增加了术后切口愈合不良的发生率。本研究表明，老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良可能与术后颅内压升高、切口张力增大、术后脑脊液漏渗出等有关。研究显示〔12〕，颅脑外伤可引起颅内血肿，术后常出现颅内压升高，增加术后脑脊液漏发生的风险，增加切口感染的风险，提示临床可通过检测患者术后的颅内压和切口愈合情况，及早进行相关的预防治疗措施。管敏武等〔13〕研究显示，年龄是影响颅脑外伤患者术后切口愈合不良的独立危险因素，高龄患者的组织合成代谢缓慢，再生修复能力较弱，易发生血管硬化，可影响切口周围组织的血流供应，引起局部缺血，影响切口愈合。

研究显示〔14〕，长期吸烟产生的尼古丁进入机体，可以引起血液微循环障碍，影响切口周围组织的血供，影响切口的愈合，提示长期吸烟患者易引起体内血液微循环功能障碍，不利于颅脑外伤患者术后的恢复，临床需嘱戒烟，改变不良生活习惯。糖尿病患者长期的高血糖会导致微血管基底膜增厚，引起局部缺血，影响切口愈合，同时也可抑制胶原的聚集，减弱组织张力，引起切口愈合延迟〔15〕，提示临床可根据患者是否合并糖尿病，术前给予相应的控制血糖的药物治疗，提高术后切口的愈合率。周鹏等〔16〕研究显示，颅脑外伤急诊手术后留置引流管会增加术后切口感染的发生率，影响切口愈合，提示临床综合评估患者的病情是否需要留置引流管，对于留置引流管患者可通过改良体位、改良引流管、联合抗菌药物等方式预防术后切口感染。颅脑外伤手术属于创伤较大的手术，手术时间的延长可以加重切口周围组织的损伤，降低对病原菌的抵抗力，使得患者术后发生切口感染的风险明显增加〔17〕。本研究提示临床工作者需根据患者的临床特征和手术情况，评估切口愈合不良的风险，及时进行戒烟、控制血糖、联合抗感染药物治疗等预防老年颅脑外伤患者术后切口愈合不良的发生。

既往研究主要观察了外科手术后切口感染的影响因素，但对非感染性切口愈合不良的影响因素报道较少〔18，19〕。本研究提示合并糖尿病和手术时间延长均可进一步增加术后切口感染的风险，但本研究中切口愈合不良患者病例数较少，因此未做统计学分析，仅探讨了不同类型切口愈合不良患者的临床特征。研究显示〔20〕，切口感染是影响切口愈合不良的重要原因之一，皮下积液、切口裂开、术后脑脊液漏均可增加切口感染的风险，提示临床需及时彻底清创坏死组织，联合早期使用抗菌药物，降低切口感染危险，同时需密切关注术后切口愈合情况，当出现皮下积液、切口裂开、脑脊液漏等情况时，及时治疗，预防切口感染的发生。