王文敏 石涵 张叶青

(台州市立医院 1神经内科，浙江 台州 318000；2老年科；3台州医学院附属台州中心医院神经内科)

血管性痴呆是指脑血管病变所引起的认知力减退、记忆力减退、语言损伤等获得性智能损伤的临床综合征，好发于老年人，可对患者的生活质量造成严重影响〔1〕。随着老龄化社会的进展，血管性痴呆已成为临床上发病率排名第二的痴呆类型疾病，仅次于阿尔茨海默病。血管性痴呆发病机制较为复杂，且临床症状多样化，故在临床上无统一的治疗方案及药物。目前在临床上常用脑保护剂、脑循环改善药、非甾体抗炎药、胆碱酯酶抑制剂等药物治疗血管性痴呆。石杉碱甲是近几十年来新兴的胆碱酯酶抑制剂，由植物提取，现已广泛应用于血管性痴呆治疗，其具有脂溶性高、分子质量小、低毒、高效的优点，可快速透过血脑屏障，从而起到增强脑内胆酯能神经元，抑制胆碱酯酶的作用〔2〕。盐酸多奈派齐也是一种胆碱酯酶抑制剂，具有高选择性、非竞争性、可逆性等优点，疗效公认〔3〕。目前临床上关于二者联合应用在血管性痴呆中研究尚未见报道，本研究旨在探讨盐酸多奈派齐联合石杉碱甲治疗老年血管性痴呆患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取台州市立医院2015年1月至2018年12月就诊收治的126例老年血管性痴呆患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《精神障碍诊断与统计手册》中血管性痴呆诊断标准〔4〕；(2)年龄>60岁；(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)对盐酸多奈派齐、石杉碱甲过敏者；(2)合并影响认知功能障碍、脑功能疾病者；(3)伴有血液性疾病、急性感染者。按随机数字表法将患者分为两组(各63例)，其中观察组男39例，女24例，年龄60～78岁，平均年龄(68.01±4.61)岁，病程20～43个月，平均病程(38.85±7.72)个月；对照组男37例，女26例，年龄61～80岁，平均年龄(68.93±4.75)岁，病程22～45个月，平均病程为(39.85±7.89)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经台州市立医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 两组患者入院后均给予改善脑循环、抗血小板聚集、降压、调脂等常规治疗。对照组给予0.1 mg每次的石杉碱甲片(河南太龙药业股份有限公司，规格50 μg每片，国药准字H10940156)口服，每日2次，连续治疗1个月。观察组在对照组基础上联合5 mg盐酸多奈派齐(重庆植恩药业有限公司，规格5 mg每片，国药准字H20050978)口服，每日1次，连续治疗1个月。

1.3疗效评估标准〔5〕显效：患者认知力减退、记忆力减退、语言损伤等相关症状恢复或显著改善，日常生活可完全自理；有效：患者认知力减退、记忆力减退、语言损伤等相关症状较前有所改善，日常生活可部分自理；无效：患者认知力减退、记忆力减退、语言损伤等相关症状较前无改善或加重，日常生活不能自理。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.4观察指标

1.4.1认知功能 采用简易精神状态评估量表(MMSE)评分〔6〕评估，主要包括回忆能力、语言能力、计算力和注意力、记忆力、定向力5个方面，共30分，分数越高表明认知功能越好。

1.4.2日常生活能力 患者治疗前后的日常生活活动能力通过日常生活活动能力评分(Barthel指数)〔7〕进行评估，主要包括转移、活动、穿衣、进食、如厕等10项内容，总分为100分，分数越高，表明生活自理能力越强，认知功能恢复越好。

1.4.3生化指标 分别于治疗前和治疗后清晨空腹抽取5 ml静脉血，离心(2 500 r/min)后通过免疫荧光法检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平，放射免疫法检测血清神经肽(NP)Y水平，试剂盒由上海双赢生物试剂有限公司提供。

1.4.4不良反应 主要包括头晕、失眠、乏力、恶心、呕吐及肝肾功能异常。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=63〕

2.2两组治疗前后MMSE评分、Barthel指数水平比较 两组治疗前MMSE评分、Barthel指数比较均无统计学差异(P>0.05)，治疗后MMSE评分、Barthel指数均显著高于治疗前(P<0.05)；且与对照组比较，观察组治疗后MMSE评分与Barthel指数显著更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MMSE评分、Barthel指数水平比较分，n=63)

2.3两组治疗前后血清指标比较 两组治疗前SOD、MDA、NPY水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组SOD水平均显著高于治疗前，MDA、NPY水平均显著低于治疗前(P<0.05)；且观察组SOD水平显著高于对照组，MDA、NPY水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清SOD、MDA、NPY水平比较

2.4两组不良反应比较 观察组不良反应总发生率与对照组比较无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较〔n(%)，n=63〕

3 讨 论

痴呆是影响老年人生活质量较为常见的疾病，血管性痴呆又是临床上老年期痴呆研究的重点，往往继发于脑血管病后。血管性痴呆起病较快，病情呈进行性发展，且大多伴有局灶性的神经体征和症状〔8〕。血管性痴呆发病机制较为复杂，可能和遗传、多种维生素摄入不足及合并脑血管疾病的危险因素相关如冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病等〔9〕。目前公认为脑组织缺血缺氧、氧化应激反应、兴奋性氨基酸毒性所引起的大脑皮质下神经元、皮质进行性损伤和血管性痴呆的发生密切相关〔10〕。另一方面，脑血管病变所引起的大脑认知相关区域胆碱能通路障碍、胆碱功能异常、胆碱能递质水平下降也在血管性痴呆的发生、发展过程中有着关键作用，这也是乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗血管性痴呆的作用机制〔11〕。在正常人中SOD和MDA是处于平衡状态，而在老年血管性痴呆患者中存在MDA异常增高，SOD是一种机体重要的氧自由基代谢剂，可有效清除氧自由基，而避免机体细胞受氧自由基的损伤，MDA异常增高超出SOD清除范围，可引起氧化应激水平增高，增加氧自由基释放，损伤脑细胞、脑神经元〔12〕。NPY是一种神经肽类物质，在中枢神经组织中浓度较高，可参与多种生理功能调节，其通过抑制神经胶质细胞表达，减少下丘脑体质来增加痴呆发生的危险性〔13〕。目前在临床上治疗血管性痴呆的药物较多主要包括脑保护剂、脑循环改善药、非甾体抗炎药、胆碱酯酶抑制剂等。石杉碱甲是近几十年来新兴的胆碱酯酶抑制剂，可从清除氧自由基、抑制胆碱酯酶提高乙酰胆碱水平来改善患者记忆力及认知力减退症状，其还具有脂溶性高、分子质量小、低毒、高效的优点，现已广泛应用于痴呆疾病治疗〔14〕。盐酸多奈派齐也是一种胆碱酯酶抑制剂，但是其不同于传统胆碱酯酶抑制药物，具有非竞争性、高选择性、可逆性特点，属于六氢吡啶衍生物。其对突触后膜乙酰胆碱递质水解具有抑制作用，从而可提高神经细胞突触间隙中乙酰胆碱水平，发挥改善认知功能的作用〔15，16〕。本研究结果表明盐酸多奈派齐联合石杉碱甲可提高老年血管性痴呆患者临床疗效，二者可起到协同作用；盐酸多奈派齐联合石杉碱甲可有效改善患者认知功能，提高生活自理能力；盐酸多奈派齐联合石杉碱甲可有效抑制血清MDA、NPY水平，这可能是其作用机制之一；盐酸多奈派齐并不会增加药物的不良反应，二者联合治疗是一种可靠的方案。