李佳 李娜 胡彬 李艳红 李妍 徐丽娟

(1河北省中医院康复科，河北 石家庄 050011；2承德市丰宁满族自治县中医院；3石家庄医学高等专科学校)

脊髓损伤包括完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤，不完全性脊髓损伤指外界因素导致患者脊髓损伤，患者出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，且肌张力异常及其他肢体相应改变，患者出现保留部分感觉和运动功能及骶部感觉〔1,2〕。不完全性脊髓损伤的预后效果显著高于完全性脊髓损伤的康复效果，因此对不完全性脊髓损伤患者及时、积极的进行对症治疗，能达到临床康复的目的〔3〕。目前脊髓损伤的治疗在于损伤早期控制，通过各种手段对损伤神经进行修复、再生〔4〕。临床研究发现，通过现代医学结合针灸中药治疗改善脊髓损伤截瘫患者的功能障碍，提高患者生存质量〔3〕。脊髓损伤与髓、跷脉、督脉的功能受损有关，故而基于对奇经八脉理论的理解和运用，本研究采用调跷通督益髓汤治疗不完全性脊髓损伤，并观察了其对患者运动功能及胃肠道功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2018年9月河北省中医院收治的不完全性脊髓损伤康复患者70例。(1)纳入标准：所有受检者参考并符合《中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南:成人急性下颈段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》〔5〕中关于脊髓损伤诊断标准并经临床确诊。不完全性脊髓损伤诊断标准：有明确的外伤史；受伤脊髓水平以下运动感觉功能障碍；MRI显示相应受损的脊髓损伤。发病病程2～20 w；脊柱MRI 示T1～L2脊髓损伤。经医学伦理委员会批准，患者及其家属均同意且自愿签署知情书后。(2)排除标准：患有影响神经功能相关疾病者；生命体征不稳或意识障碍者；心、肝、肾和造血系统等严重原发病者；合并恶性肿瘤；携带植入医疗器械的患者；有自身免疫性疾病患者；有严重的肝肾功能不全及消化道疾病者；(3)实验中止标准：治疗期间有其他严重疾病发生，不能继续康复治疗患者；不能遵医嘱服药及按疗程针灸治疗、自行中断本实验者。随机分为两组各35例。试验组男19例，女16例；年龄55～75岁，平均(61.62±4.47)岁；体重58～76 kg，平均(66.35±5.36)kg；体重指数(BMI)18.99～24.12 kg/m2，平均(20.31±0.54)kg/m2。对照组男20例，女15例；年龄55～76岁，平均(61.43±4.07)岁；体重59～78 kg，平均(66.41±5.29)kg；BMI 19.25～24.33 kg/m2，平均(20.85±0.64)kg/m2。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 对照组采用综合康复训练，康复训练内容依据《脊髓损伤的康复治疗方案》执行，主要包括肌力训练、平衡训练、站立训练、关节活动度训练等，每天1次，每周5 d，4 w为1个疗程，进行2个疗程。试验组在对照组基础上加用调跷通督益髓汤治疗。调跷通督益髓汤中药处方基础方:黄芪30 g、熟地9 g、白芍12 g、鹿角胶6 g、丹参9 g、当归9 g、川芎9 g、地龙9 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、牛膝12 g、柴胡12 g、枳壳12 g、防己12 g、肉桂9 g、地鳖虫6 g、炙甘草6 g。瘀血重者加：桃仁3 g、红花3 g、三七粉3 g。脾肾阳虚，下肢冷痛浮肿者加：茯苓12 g、制附子9 g、生姜6 g；肝肾阴虚，阴虚风动，肌肉震颤、肢体痉挛抽搐者加：龟板12 g、鳖甲12 g、熟地12 g、女贞子9 g。冷水浸泡30 min，文火煎煮2次，每次30 min，取汁400 ml，医院煎药室煎成一付两袋，分早晚2 次服，口服3 w，停服1 w为1个疗程，进行2个疗程。

1.3观察指标 治疗前、治疗4、8 w后对所有患者3个量表评分进行测定。(1)ASIA运动评分(MS)评定两组运动功能，总分为50分，评分越高表示肌肉功能越佳；采用ASIA感觉指数评分(SIS)来评定感觉功能，总分224分，分数越高，感觉越接近正常水平。采用改良Barthel指数评定患者的日常生活活动能力，总分100分，分数越高表示患者日常生活能力越强。(2)治疗前、治疗8 w后神经营养因子指标神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)；采集血清指标：清晨空腹时，抽取两组患者静脉血6 ml，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法测定NGF、BDNF含量。(3)胃肠道功能障碍指标：排便时间、每周漏便次数。

1.4统计学处理 采用SPSS21.0软件行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组运动、感觉功能及日常生活能力比较 治疗前，两组MS评分、SIS评分及Barthel指数评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、8 w后，试验组MS、SIS及Barthel指数评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组MS、SIS及Barthel指数评分比较

2.2两组NGF、BDNF水平比较 治疗前，两组NGF、BDNF水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后，试验组NGF、BDNF水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组NGF、BDNF水平比较

2.3两组胃肠道功能障碍指标比较 治疗前，两组排便时间、每周漏便次数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后，试验组排便时间、每周漏便次数明显低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后胃肠道功能障碍指标比较

3 讨 论

不完全性脊髓损伤多表现为损伤平面以下运动、感觉功能障碍、二便障碍、四肢无力等，其中以下肢为主〔6〕。目前，脊髓损伤的现代医学治疗着重在于早期控制、修复及再生。初始阶段，临床对于不完全性脊髓损伤患者使用外科干预，为后期神经细胞修复及再生创造条件〔7,8〕。修复手段多为调节病灶微环境，减少继发性损伤，改善神经生存环境，保护受损的神经细胞。神经细胞再生时，新鲜细胞替代受损的神经细胞，促进神经轴突再生和重建神经环路，恢复受损脊髓感觉运动功能〔9,10〕。

中医学认为:“身有所伤，血出多，及中风寒，若有所堕坠，四肢懒惰不收，名曰体堕”〔11,12〕。多对应中医“体堕”、“萎证”，病位在髓，病机多认为瘀血阻络，传统针灸中药多从十二经脉及脏腑论治，髓非脏非腑，为奇恒之腑，故而提出从奇经八脉论治〔13～15〕。调跷通督益髓法的提出基于对叶天士奇经八脉理论的理解和运用。脊髓损伤与髓、跷脉、督脉的功能受损有关，故而基于对叶天士《奇经八脉考》奇经八脉理论的理解和运用，我们提出调跷通督益髓法治疗脊髓损伤。BNGF是神经再生修复的重要指标，且具有一定的神经营养作用，本研究结果表明，调跷通督益髓汤配合综合康复训练能够显著改善神经营养状况，促进患者受损神经系统功能恢复。推测这可能是因为此方重用黄芪为君药，以补益元气，气为血帅，气血畅通则经络自通；臣以白芍、熟地、鹿角胶以补益肝肾之阴，滋养督脉；佐以丹参、当归、川芎、地龙养血活血通络，杜仲、桑寄生增强补益肝肾、强筋骨之效，柴胡、枳壳合用以疏肝理气，以缓补益肝肾药物之滋腻，酌加地龙、地鳖虫以活血散瘀，通经活络，以化日久之瘀血；使以防己入阳跷，性苦寒除下焦湿热，肉桂入督脉，性辛温补命门之炎，两者寒热并用，取其通利跷脉督脉之效，炙甘草调和诸药。瘀血重者加桃仁、红花、三七粉活血行瘀、止痛。脾肾阳虚，下肢冷痛浮肿者加茯苓、制附子、生姜能利窍去湿，补火助阳，逐风寒湿邪,去湿则逐水燥脾，补中健胃。肝肾阴虚，阴虚风动，肌肉震颤、肝体痉挛抽搐者加龟板、鳖甲、女贞子补肝肾、强腰膝，滋阴，潜阳，补肾，健骨。本方重在阴阳失调，选穴补泻，中药加入走行跷脉中药。跷脉从下肢内外侧分别上行头面，具有交通一身阴阳之气和调节肢体运动的功能，主要能使下肢运动灵活跷健。调跷重在调整跷脉阴阳，治疗下肢拘急或弛缓的运动功能障碍。

胃肠功能障碍是不完全性脊髓损伤的主要并发症之一，这主要是由于脊髓损伤与机体排便相关的自主神经位于骶髓，当机体的脊髓损伤后大脑与直肠管神经传导通路出现损伤时，会破坏机体肛门括约的功能，当机体肛门内外括约肌、盆底肌及肛管的完整性功能状态遭到损伤时，会导致患者直肠顺应性降低，出现胃肠功能障碍〔16～18〕。本研究结果表明调跷通督益髓汤配合综合康复训练能够使得患者有效控制排便，减轻胃肠道功能障碍。黄芪、当归、柴胡等药组合有补中益气，升阳举陷之功，可缓解久泻脱肛，减轻肛门下坠疼痛不适等症状;生姜补火助阳，逐风寒湿邪，去湿则逐水燥脾，补中健胃；枳壳理气宽中除胀；全方相互配伍温补脾肾、益气、通督。