曹静 宦乡 吴酮 王立伟

(1徐州市中心医院麻醉科，江苏 徐州 221000；2徐州医科大学附属医院麻醉科)

人工全膝关节置换术是一种采用人工髋关节材料治疗膝关节疾病的新技术，能有效根除老年人群膝关节病痛〔1，2〕。然而术后剧烈疼痛和不舒适感会给早期康复带来较大影响，并降低临床治疗效果〔3〕，同时人工全膝关节置换术持续时间较长，术中主要采用全身麻醉或硬膜外麻醉，均属于侵入性操作，术后易导致恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生〔4〕。超声引导下收肌管阻滞(ACB)既能避免患者术后感觉神经刺激，又能起到良好的术后镇痛效果〔5〕。本研究拟分析超声引导下ACB联合静脉自控镇痛(PCIA)在老年人工全膝置换术后的应用优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1～6月于徐州市中心医院行人工全膝置换术的117例老年患者。纳入标准：①行单肢人工全膝置换术；②术前认知功能正常，且本人同意参加研究；③无局麻药及阿片类药物使用禁忌且无药物滥用史；④无椎管内麻醉禁忌证。按麻醉镇痛方式差异分为单纯PCIA组和PCIA+ACB组。PCIA组53例，其中男27例，女26例；年龄60～74岁，平均(66.32±5.19)岁；体重48～62 kg，平均(57.69±4.63)kg；患肢：左肢24例，右肢29例。PCIA+ACB组64例，男35例，女29例，年龄60～75岁，平均(66.63±5.24)岁；体重4.8～65 kg，平均(56.88±4.79)kg；患肢：左肢29例，右肢35例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉镇痛方法 两组入手术室后均行常规心率(HR)、动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、麻醉深度(BIS)监测。两组术中均行静吸复合麻醉，即静脉输注瑞芬太尼(生产商：宜昌人福药业；国药准字：H20030197)、呼吸吸入七氟烷(生产商：上海甄准生物科技有限公司；国药准字：H20140656)进行麻醉，瑞芬太尼用量0.03 mg/kg、七氟烷吸入浓度为1%～2%、呼气末七氟烷浓度为1.0 MAC。PCIA组术后行单纯静脉自控镇痛组：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，用0.9% Nacl溶液稀释至100 ml，输注速率2.0 ml/h，PCIA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。PCIA+ACB组术后PCIA与PCIA组相同；ACB镇痛：患者术后即刻入PACU，由同一名熟练掌握神经阻滞技术患者取平卧位，下肢外旋、膝关节略屈曲，消毒铺巾，以便携式超声诊断仪线阵高频探头(6～13 MHz)置于大腿远端内侧面收肌腱裂孔近端2～3 cm处，探头下2 cm为穿刺点，采用平面外法向头侧进针，穿刺针针尖置于收肌管内缝匠肌和股动脉的缝隙间，回抽无血后注入0.3%罗哌卡因20 ml。

1.3观察指标 比较两组术后1、4、12、24、48 h镇痛效果、舒适程度、镇静效果及术后不良反应情况。镇痛效果：采用视觉模拟评分法(VAS)〔6〕评价；舒适程度采用舒适程度评分法(BCS)〔7〕进行评价；镇静效果采用Ramesay镇静评分法进行评价。记录两组术后呼吸抑制、嗜睡、头晕、神经麻木等不良反应情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后不同时间点VAS评分比较 术后1、4、12、24 h PCIA+ACB组VAS评分明显低于PCIA组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后不同时间点VAS评分比较

2.2两组术后不同时间点BCS评分比较 术后1、4、12、24 h PCIA+ACB组BCS评分明显高于PCIA组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间点舒适程度BCS评分比较

2.3两组麻醉后不同时间点Ramesay镇静评分比较 术后1、4、12、24 h PCIA+ACB组Ramesay镇静评分明显低于PCIA组(P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉后不同时间点Ramesay镇静评分比较

2.4两组术后不良反应发生情况 PCIA+ACB组不良反应率(3.13%，嗜睡1例、头晕1例)低于PCIA组(16.98%，呼吸抑制1例、嗜睡3例、头晕2例、神经麻木1例、其他2例)，差异有统计学意义(χ2=5.009,P<0.05)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化趋势，老年人工全膝置换术手术病例不断增加。老年患者由于身体器官功能退变，又常伴有各种老年性基础疾病，导致老年人工全膝置换术患者的麻醉和手术风险不断增大〔8〕。目前老年人工全膝置换术常用麻醉镇痛方法包括硬膜外麻醉镇痛、静脉麻醉镇痛和神经阻滞麻醉镇痛等，其中硬膜外麻醉镇痛和静脉麻醉镇痛由于易导致硬膜外腔血肿，术后极易导致呕吐、呼吸抑制等不良反应，导致其临床应用效果欠佳〔9，10〕。

ACB可根据手术操作部位解剖标志和异感定位进行麻醉操作，更利于麻醉效果的提升〔11〕。但传统ACB在盲探下操作，一般以术者穿刺针落空感为成果标准，其穿刺成功率较低，即使临床经验丰富的麻醉师也常面临穿刺成功率问题，若穿刺太浅，则镇痛麻醉效果欠缺，若穿刺太深，则可能导致神经损伤，甚至阻滞完全失败〔12，13〕。自2008年国外首次报道ACB技术来提升阻滞麻醉镇痛成功率以来，ACB技术的临床应用越来越广泛〔14〕。ACB可清晰显示麻醉药物的扩散方向与麻醉范围，准确达到手术操作部位，不仅可提升收肌管阻滞的成功率，而且可有效减低术后并发症的发生〔15，16〕。ACB平面阻滞时间可达48 h，能确保术后镇痛的安全性、有效性〔17〕。本研究结果提示，与术后PCIA比较，超声引导下ACB联合PCIA在老年人工全膝置换术后应用中，具有镇痛、镇静效果显著的优势，与Brian等〔18〕的报道基本相符。另外本研究结果还提示，与术后PCIA比较，超声引导下ACB联合PCIA在老年人工全膝置换术后应用中，还具有提升术后舒适度、降低术后不良反应的优势。超声引导下ACB联合PCIA具有术后优势的原因可能为：①ACB技术可减低皮肤、肌肉等应激性反应，②术后PCIA可提供小剂量麻醉药物来减轻术后所引起的疼痛，两种方式联合应用，既能使患者心血管功能保持稳定，又能降低阿片类药物应用所带来的呕心、呕吐等不良反应〔19，20〕。总之，超声引导下ACB镇痛可根据手术操作部位解剖标志和异感定位进行麻醉操作，更利于麻醉效果的提升。与术后PCIA比较，超声引导下ACB联合PCIA在老年人工全膝置换术后应用中，具有镇痛效果显著、提升术后舒适度、维持心血管功能稳定、降低术后不良反应等优势，在老年人工全膝置换术麻醉镇痛中具有一定的临床应用优势。