钱可宝 张勇 雷青 缪祥帅 毕书锋 王巍炜

(昆明医科大学第三附属医院胸外二科，云南 昆明 650031)

微创外科是现代外科发展的趋势，应用电视胸腔镜(VATS)技术进行肺癌根治术是近年来微创胸外科的热点，被视为胸外科革命性的一大突破。VATS与传统开胸手术相比，具有局部创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优点，被越来越多的人所接受，特别是在老龄患者中应用日趋广泛。老年患者由于年龄大，相对机体功能欠佳，对免疫应答呈多元反应。本研究探讨三孔胸腔镜对比传统开胸手术对老年非小细胞肺癌患者近期免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年11月至2018 年11月昆明医科大第三附属医院胸外二科收治Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌初治患者138例，男70例，女68例，年龄70～82(中位76)岁。术前患者均排除合并免疫系统疾病及严重主要器官功能障碍者及术前接受放化疗者。根据病情及选择治疗方式的意愿，将其分为三孔胸腔镜组和开胸组。其中三孔胸腔组68例，开胸组70例。两组性别、年龄、吸烟史、肿瘤类型及肿瘤分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者在参与研究前均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 患者均选择全麻下双腔气管插管后完成手术。患者取健康肺所在侧卧位，三孔胸腔镜组患者分别取腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第9肋间做长约 1.0 cm、2.0 cm、1.5 cm的切口，作为观察孔及主、副操作孔〔1〕。开胸组一般取后外侧切口，切开20～25 cm切口。两组均完成标准的肺叶切除加淋巴结清扫手术。

1.3观察指标 记录手术时间、切口长度、术中出血量及拔出胸管时间、住院天数。记录两组术后不良反应及相关并发症情况。抽取术前1 d，术后1、7 d，患者静脉血5 ml，采用间接酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素(IL)-6水平；应用散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平；采用流式细胞术检测淋巴细胞水平。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组术中术后一般情况比较 138例患者均顺利完成手术，未发生术中意外及术后严重并发症，三孔胸腔镜组68例患者未发生术中终转开胸情况。两组手术时间差异统计学意义(P>0.05)，两组术中出血量差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后均未出现严重并发症，三孔胸腔镜组术后拔出胸引管时间及下床活动时间均明显短于开胸组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中术后一般情况比较

2.2两组术后炎症因子改变情况比较 术前相比，术后1 d两组IL-6、CRP细胞炎性因子的含量均明显升高(P<0.05)，而组间比较开胸组较三孔胸腔镜组升高更为明显(P<0.05)。术后7 d，两组患者IL-6、CRP均较术后1 d出现下降，其中胸腔镜组下降更为明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间细胞炎性因子比较

2.3两组手术前后免疫功能指标改变情况比较 手术后1 d两组CD4+T 和NK细胞水平较术前均明显下降(P<0.05)。而术后7 d两组CD4+T细胞均几乎恢复至术前水平，与术前相比无统计学差异(P>0.05)。NK细胞三孔胸腔镜组恢复至术前水平(P>0.05)，而开胸组术后7 d明显低于术前(P<0.05)，两组组间差异有统计学意义(P<0.001)；CD8+T水平在三孔胸腔镜组术后1、7 d变化均不明显(P>0.05)，而开胸组术后1、7 d 的CD8+T含量较术前明显降低(P<0.05)，两个时间点组间比较差异，有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后免疫功能指标改变情况比较

3 讨 论

肺癌是目前发病率和死亡率均较高的一种恶性肿瘤，对于绝大部分早期肺癌患者手术治疗是其最为重要的治疗手段。近十余年来，国内外大量研究数据表明在质量可控的中心采用胸腔镜肺癌根治术，完全能够完成和传统开胸手术一样的肿瘤切除范围和淋巴结清扫，其远期生存时间和疾病控制情况与传统开胸手术相似，甚至部分中心数据还优于传统开胸组〔2，3〕。胸腔镜肺癌根治手术也相继进入各个肺癌临床治疗指南〔4〕。

三孔胸腔镜作为目前最常见的一种肺癌微创手术方式已经在国内外广泛开展，相比较于传统的开胸手术，采用三孔胸腔镜手术的患者往往有手术切口小、患者恢复快的特点。特别是没有用开胸器撑开患者的肋骨使得患者术后疼痛明显降低，这使得老年患者对胸腔镜手术接受程度更高。本研究结果提示，采取不同切口方式的两组患者手术时间相似，随着腔镜手术例数的增多和手术医生经验的不断积累甚至出现了胸腔镜手术时间减少的趋势。由于三孔胸腔镜肺癌根治术借助了腔镜观察，某种意义上来说是进行了更近距离和精细的进行操作，特别是对部分位置淋巴结的清扫，手术的安全性和彻底性得到了更好的保障。本研究结果和国外研究结果一致〔5〕。

免疫是机体识别“自己”、排除“异己”，借以维持内环境稳定的保护机制，近年来大量的基础和临床研究发现机体免疫功能在肿瘤发生、发展、转移等多个环节均起着重要的作用。免疫功能的降低往往影响患者的预后，特别是在高龄患者中更是如此。肺癌根治手术对于早期患者来说一方面是切除了患者原发肿瘤，但是另一方面来说手术对于患者本身就是一个打击，手术往往会降低患者的免疫功能，对于这样的现象如何通过手术方式的改进在保证手术切除完整的情况下尽量保护患者的免疫功能这个是需要广大学者在临床过程中不断探索和改进的。IL-6、CRP是判断术后患者机体创伤程度的重要细胞因子，其数值越高，提示损伤程度也越大，甚至有可能会通过激活胰岛素样生长因子(IGF)-1而对肺癌细胞增生起到促进作用〔6〕。本研究提示在细胞因子方面三孔胸腔镜组病例虽然出现了术后一过性的损伤但是恢复对比传统开胸组患者恢复较快，对患者损伤程度更小进而可能对机体免疫影响可能更小。在免疫反应应答中淋巴细胞起着核心作用，主要发挥作用是 T、B 细胞和 NK 细胞等。T细胞又可以分为CD4+T细胞和CD8+T细胞两个亚群，CD4+T细胞属于辅助T细胞，主要用于辅助作用；而CD8+T细胞为细胞毒性细胞，成熟后主要用于消灭感染的细胞和癌症细胞〔7〕。多个研究显示，全胸腔镜手术和传统的后外侧开胸手术术后都会使患者的淋巴细胞的总数及T细胞的总数有所下降，但是传统开胸手术患者术后两者下降的程度明显高于全胸腔镜手术组患者。本研究结果与国内外研究结果相似〔8，9〕。