刘畅 郭明星

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，湖北 武汉 430050)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者常见的合并症之一，若得不到及时有效治疗，可能会导致肾衰竭、肾功能不全等严重并发症，对患者身心健康造成极大影响〔1〕。目前临床治疗该病主要原则是以控制血糖、饮食及替代治疗为主，且胰岛素、血管紧张素受体拮抗剂等是目前西医治疗DN的主要药物之一，虽然可在一定程度上改善患者血流动力学，利于降低尿蛋白排出量，但其很难延缓疾病的进行性发展，且具有一定不良反应，长期应用效果不佳〔2〕。中医认为，DN属于“消渴”、“虚劳”等范畴，发病与肝、肺等具有一定关联，故治疗应以补肾养肺等为原则〔3〕。金水宝是一种由冬虫夏草菌粉制成的中成药，具有补益肺肾等功效，临床常将其用于治疗肺肾两虚者〔4〕。目前临床虽然对该药物具有一定研究，但其应用于DN患者的效果尚未达成统一共识，本研究旨在探讨金水宝联合氯沙坦治疗老年DN患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2019年10月选取华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院收治的89例老年DN患者，本研究经医学伦理委员会批准，通过随机数字表法分为对照组(n=43)及实验组(n=46)。对照组男23例，女20例；年龄60～75岁，平均(65.12±3.11)岁；糖尿病病程2～8年，平均(5.23±1.15)年；体重指数(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.13±1.26)kg/m2；DN分期(参照 Mon-gensen分型)：Ⅲ期34例、Ⅳ期9例；合并症：高血压18例，高血脂14例。实验组男25例，女21例；年龄60～75岁，平均年龄(65.10±3.13)岁；糖尿病病程1～8年，平均(5.26±1.13)年；BMI 18～27 kg/m2，平均(22.10±1.23)kg/m2；DN分期：Ⅲ期36例、Ⅳ期10例；合并症：高血压19例，高血脂15例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。研究可对比。

1.2诊断标准 (1)西医诊断标准：均符合《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》〔5〕中诊断标准，均有不同程度慢性高血糖、蛋白尿等临床表现，出现持续微量白蛋白≥20 μg/min，肾小球基底膜增厚或肾小管间质纤维化；(2)中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》〔6〕中肝肾不足、气阴两虚证，主症：疲倦无力、自汗畏风、气短、头晕耳鸣；次症：懒言少语、心烦、口渴、面色晦暗、腰脊酸痛；舌紫暗、舌苔厚腻；脉细涩或细数无力，符合上述3个主症、2个次症及舌脉即可确诊。

1.3入选标准 纳入标准：①均符合上述中、西医诊断相关标准；②年龄60～75岁；③患者及家属知情并签署知情同意书；④入组前2 w内未使用过其他药物治疗者；⑤无精神疾病或认知功能障碍者。排除标准:①合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；②近半年内并发心肌梗死、恶性高血压、心脑血管疾病等危重急症患者；③合并原发性肾脏疾病或泌尿系统感染者；④合并急性或慢性传染性疾病、恶性肿瘤者；⑤治疗依从性较差，无法配合完成研究者。

1.4方法 所有患者接受常规治疗，主要包括给予血管紧张素受体拮抗剂以控制血压，对患者进行饮食指导，坚持食用低脂、低盐及优质低蛋白类食物；给予其常规糖尿病知识健康宣教(减肥、合理运动及禁食烟酒等)；通过口服降糖药物及应用胰岛素控制血糖，严格控制血压、血糖及血脂，保持血压不超过130/80 mmHg，当出现氮质血症时，根据血糖水平及时调整胰岛素及口服降糖类药物的剂量及种类；并给予患者强心、利尿、纠正电解质紊乱及酸碱平衡等基础治疗。对照组在常规治疗基础上，给予口服氯沙坦(涿州京乐制药有限公司，国药准字H20113226，规格：50 mg)治疗，50 mg/次，1次/d。实验组在对照组治疗基础上，联合使用金水宝胶囊(江西济民可信金水宝制药有限公司，国药准字Z10890003，规格：0.33 g/粒)口服治疗，3粒/次，3次/d。两组均连续治疗12 w。

1.5评价指标 (1)对比两组治疗效果：参照《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》〔7〕中相关标准，判定两组治疗12 w后疗效，其中显效：患者临床症状基本消失，血糖及血压得到有效控制，24 h内尿蛋白定量降低>60%；有效：患者临床症状有所好转，血糖及血压具有一定控制，24 h内尿蛋白定量降低>30%；无效：治疗后患者临床症状并无好转甚至加重，血糖及血压控制不理想，24 h内尿蛋白定量未减少。总有效率=显效率+有效率。(2)血糖水平对比：治疗前、治疗12 w后，采集患者清晨空腹静脉血3 ml和餐后2 h静脉血3 ml，离心取血清后，采用成都晟达亿新医疗科技有限公司提供的全自动血液生化分析仪测定患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)水平，并应用BIO-RAD Variant高压液相自动测定仪(南京惠众医疗设备有限公司)测量患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平。(3)氧化应激反应对比：采集患者治疗前、治疗12 w后空腹外周静脉血5 ml，离心取血清后，通过酶联免疫吸附试验(ELISA)测定丙二醇(MDA)、过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)肾功能对比：采集患者治疗前、治疗12 w后清晨空腹血3 ml，注入抗凝管内冲分混匀，采用酶耦联速率法测定血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)含量；采用免疫比浊法测定胱抑素(Cys)C水平。(5)记录并对比两组出现头痛、头晕、胃肠道反应、低血压等不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、秩和检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 实验组治疗效果高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比

2.2两组治疗前后血糖水平比较 治疗前，两组血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FPG、2 h PG、HbA1c水平均有所下降，且实验组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血糖水平对比

2.3两组治疗前后氧化应激反应比较 治疗前，两组氧化应激反应差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MDA水平有所下降，CAT、SOD水平有所升高，且实验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组氧化应激反应对比

2.4两组治疗前后肾功能比较 治疗前，两组肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CysC、Scr、BUN水平均有所下降，且实验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组肾功能对比

2.5两组不良反应比较 实验组1例出现头晕，1例胃肠道反应，总发生率为4.35%；对照组2例出现头痛，1例低血压，1例头晕，总发生率为9.30%。实验组不良反应发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.259，P=0.352)。

3 讨 论

DN是临床内分泌科常见疾病之一，慢性高血糖、蛋白尿是其主要临床特征，可能会导致蛋白尿、水肿及高血压等严重并发症，故给予DN患者安全有效治疗措施至关重要〔8〕。西医认为DN病因较为复杂，遗传因素、肾脏血流动力学异常、高血糖引起的代谢异常及高血压等均可能会导致DN发生，故治疗应以控制血糖及延缓并发症等作为基础治疗〔9〕。目前临床常采用胰岛素或胰岛素类药物、降压药物及运动干预等综合措施对DN患者进行治疗，虽然可在一定程度上缓解患者临床症状，但应用效果不佳〔10〕。

氯沙坦是一种血管紧张素Ⅱ类受体拮抗剂，临床常将其用于各种高血压治疗中，取得一定效果〔11〕。氯沙坦可选择性地与受体相结合，阻断其生理学效应，可在一定程度上降低患者肾小球内高压、高滤过状态，减少机体尿蛋白率滤出，进而降低尿微量白蛋白排泄率〔12〕。氯沙坦对改善肾小球滤过膜选择通透性具有一定作用，避免血浆大分子物质滤除，预防毛细血管基底膜增厚，也可减轻因蛋白尿所导致的系膜增生〔13〕。此外，氯沙坦可在一定程度上减缓细胞外基质的形成，利于降解细胞外基质，进而促进损伤的肾脏组织尽快恢复〔14〕。但有研究表示，寻求一种安全有效的药物与其联合使用，可进一步提高临床治疗效果。中医认为气阴两虚是DN主要发病原因，故治疗应以补肾养肺为主〔15〕。金水宝是一种虫草菌粉试剂，其由冬虫夏草中分离加工而成，且药理作用与青海天然虫草相似，内含腺苷、虫草素、虫草多糖及多种微量元素等，具有补益肺肾、秘精益气的功效〔16〕。现代药理学研究表示，该药物具有抗炎止咳、祛痰、促性腺等作用，可降低血清胆固醇及脂质过氧化物，可轻度降血压，延长机体缺氧时的生存时间，对心脑组织等具有一定保护作用〔17〕。本研究结果提示氯沙坦联合金水宝治疗DN疗效确切，可降低患者血糖水平。分析其原因可能与金水宝中虫草素具有降低血氧、抗氧化损伤作用等有关。

MDA是脂质过氧化物作用的氧化终产物，其水平高低可直接反映机体过氧化强度，CAT、MDA、SOD是临床常用的氧化应激指标，其水平可在一定程度上反映机体抗氧化能力〔18〕。本研究结果提示氯沙坦联合金水宝治疗DN可有效改善患者氧化应激水平。分析其原因在于，金水宝可减少对机体脂质过氧化损伤，可在一定程度上调节细胞因子，抑制巨噬细胞活化，保护肾脏免受损害，从而减轻机体氧化应激反应。CysC浓度与肾小球滤过呈负相关，其水平升高，提示患者病情越重，可准确反映患者肾功能损伤情况，Scr、BUN也是反映机体肾功能的重要指标，可作为早期DN的诊断指标。本研究结果显示，氯沙坦联合金水宝治疗可减轻DN患者肾功能损伤程度。分析其原因在于，金水宝可保护肾小管上皮细胞，抑制肾微细血管发生病变，也可通过清除Scr、BUN，达到促进机体内环境平衡效果，进而起到保护肾功能作用。

综上，给予老年DN患者金水宝联合氯沙坦治疗效果确切，可降低患者血糖水平，降低氧化应激反应，有效保护患者肾功能。