易丽萍 张悦凤 李玉明 秦中华

(天津市海河医院肾内科，天津 300350)

糖尿病患者血糖表达长期处于较高水平，体内线粒体活性氧化物大量生成并释放，这些情况均会加速患者晚期糖基化产物(AGEs)及蛋白激酶(APKC)的合成与分泌，进一步参加甚至加重糖尿病肾病患者的病变程度〔1，2〕。研究表明，糖尿病肾病的发生、发展与糖代谢功能失调及炎症反应等密切相关，且这些研究均认为，糖尿病肾病是因细胞因子导致的慢性炎症反应〔3，4〕。血清糖化血红蛋白(HbA1c)是主要的糖代谢功能评估指标，白细胞介素(IL)-6是主要的促炎因子，结合糖尿病肾病与糖代谢功能及炎症反应的关系，推测二者异常表达可能与糖尿病肾病的发生发展有关。胱抑素(Cys)C是由机体内有核细胞产生，正常情况下可由肾小球全部滤过，能够有效反映肾小球滤过率(GFR)是否处于良好状态，对评估肾功能灵敏度高。但目前临床上对老年糖尿病肾病患者病变严重程度的相关研究多集中于影响因素，与疾病严重程度的实验室指标相关研究较少。本研究旨在探讨血清HbA1c、IL-6、CysC与老年糖尿病肾病患者病变严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年10月于天津市海河医院接受治疗的80例老年糖尿病肾病患者为糖尿病肾病组，并选择76例同期在医院接受治疗的老年糖尿病患者作为糖尿病组及同期接受常规健康体检并证实为健康者的74例健康人群作为健康对照组。糖尿病肾病组男42例，女38例；年龄63～78岁，平均(69.95±3.23)岁；体重56～71 kg，平均(66.99±2.74)kg。糖尿病组男39例，女37例；年龄62～79岁，平均(68.72±3.56)岁；体重55～71 kg，平均(67.01±2.33)kg。健康对照组男44例，女30例；年龄61～77岁，平均(68.94±3.40)岁；体重56～73 kg，平均(66.42±2.67)kg。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：①糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔5〕内相关诊断标准；②糖尿病肾病符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》〔6〕内相关诊断标准；③所有入选者及其家属知晓本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①因严重认知障碍和精神疾病无法配合完成检查者；②合并免疫性疾病或严重传染性疾病者；③严重器官衰竭者；④生命体征及病情不稳定者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并严重感染性疾病者。

1.2方法 ①所有入选者于入组后第2天早晨空腹抽取其外周静脉血5 ml，经TG12M全自动离心机(盐城市凯特实验仪器有限公司)以3 800 r/min离心15 min后取血清，置于-80℃环境中保存待检。HbA1c及CysC均采用免疫比浊法检测，试剂盒由浙江世纪康大医疗科技有限公司提供。IL-6经电化学法检测，试剂盒由上海纪宁实业有限公司提供。所有入选者于参与入组后第2天接受GFR检查：嘱入选者于检查前30 min饮用500 ml水，并于检查前排空；协助入选者呈仰卧位，将双臂及膀胱置于检查区域内，经肘静脉注射锝〔99mTc〕巯替肽注射液后，采用单光子发射计算机断层成像(SPECT)进行动态检查，时长为20 min；检查前后分别测定注射剂满针及空针的计数，检查完采用SPECT配套软件处理图像，采用Gates法计算GFR。依据GFR对糖尿病肾病患者进行分组〔7〕，Ⅰ期：GFR≥90 ml/min，Ⅱ期：GFR 60～89 ml/min，Ⅲ期：GFR 30～59 ml/min，Ⅳ期：GFR 15～29 ml/min，Ⅴ期：GFR≤15 ml/min，对比分析不同分期糖尿病肾病血清HbA1c、IL-6、CysC及GFR。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行方差分析、SNK-q检验、双变量Pearson直线相关分析。

2 结 果

2.13组血清HbA1c、IL-6、CysC及GFR比较 糖尿病肾病组血清HbA1c、IL-6、CysC水平最高、GFR水平最低，其次为糖尿病组，健康对照组HbA1c、IL-6、CysC水平最低、GFR水平最高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清HbA1c、IL-6、CysC及GFR比较

2.2不同分期糖尿病肾病血清HbA1c、IL-6、CysC及GFR比较 随着分期越高，血清HbA1c、IL-6、CysC水平逐渐升高、GFR水平逐渐降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同分期糖尿病肾病血清HbA1c、IL-6、CysC及GFR比较

2.3老年糖尿病肾病患者血清HbA1c、IL-6、CysC与GFR的相关性 老年糖尿病肾病患者血清HbA1c、IL-6、CysC水平均与GFR水平呈负相关(r=-0.536、-0.836、-0.707，均P=0.000)。

3 讨 论

糖尿病肾病的发病原因复杂，发病机制仍未阐明，疾病的发生与发展可能与患者体内糖脂代谢障碍、氧化应激反应及遗传等因素有关〔8〕。因糖尿病肾病多伴各种代谢障碍，早期若干预不当，随着病程进展将发展为终末期肾病，增加治疗难度甚至增加患者死亡风险，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病病情进展意义重大。

文献指出，糖尿病患者因体内血糖水平较高，致使线粒体(mtDNA)大量积聚，进而激活患者体内的Toll样炎症信号通路；同时，由于mtDNA与原核质粒极为相似，导致体内的免疫系统将其认成治病因子，进而释放大量炎症因子〔9，10〕。国外研究显示，向患有糖尿病肾病的小鼠体内注射具有选择性的Toll样受体，能够看到小鼠体内的多种细胞发生严重浸润，且血清中IL-6等炎症因子水平明显升高〔11〕。IL-6是主要的促炎因子，文献指出，IL-6可由B淋巴细胞、角质细胞、单核巨噬细胞等多种细胞释放，在肾脏能够促进肾小球膜细胞的迅速成长〔12〕。随着促炎因子的不断合成与释放，糖尿病肾病患者体内炎症浸润程度及血管纤维化程度不断加重，进而加剧肾功能的损害程度〔13〕。可见IL-6这类促炎因子可能参与了糖尿病肾病的发生与发展。血清HbA1c可反映糖尿病患者的血糖水平，且由于其合成不易受其他因素影响，故临床上多通过检测其水平来判断患者的血糖控制效果；此外，血清HbA1c能够显著反映机体肾脏功能状态，可间接反映肾脏损伤程度〔14〕。诸多研究指出，糖尿病肾病患者血糖水平越高，血清HbA1c水平越高，氧和血红蛋白水平显著降低，导致患者肾脏血管血流量减少，致使肾脏组织、细胞因缺血、缺氧而发生损伤，进而分泌大量内皮素，促使血管发生收缩，降低血流灌注量，增加肾小球硬化风险〔15，16〕。可见，具有糖代谢功能评价能力的HbA1c也可能是糖尿病肾病患者病变情况的主要标志物之一。CysC属于碱性分糖化的分泌性蛋白质，主要由肾脏清除，是目前临床上诊断肾功能状态的主要标志物。研究表明，肾小球发生损伤后，机体内CysC水平呈高水平状态，这种高水平状态与机体肾功能的损害程度明显相关〔17〕。故也可考虑将CysC检测结果用于糖尿病肾病病变程度评估。GFR是指单位时间内两肾生成滤液的量，冯雪凤等〔18〕研究显示，GFR是诊断糖尿病肾病的灵敏性及特异性指标，可有效衡量肾功能状态。本研究结果表明血清HbA1c、IL-6、CysC水平可反映患者的肾功能状态，推测其与患者肾脏的损害程度有一定关系。另外提示临床在未来可通过检测老年糖尿病肾病患者血清HbA1c、IL-6、CysC水平来评估患者病变程度。但本研究仍有不足，如样本量少、相关研究报道少等，还需要未来能够开展多中心、大样本的研究，加以验证。

综上，GFR是主要肾功能评价标志物，血清HbA1c、IL-6、CysC与患者病变严重程度均存在一定关系，临床可通过检测上述指标以评估老年糖尿病肾病早期病变严重程度，对防治疾病具有重要指导作用。