蒋文荣 夏鹰 金虎 聂柳

(中南大学湘雅医学院附属海口医院神经外科，海南 海口 570208)

老年高血压脑出血是临床高发病，手术是治疗本病的常用方式之一，而不同的手术方式在疗效及手术性影响方面均存在一定差异〔1，2〕，故手术方式的选取应重视对疗效及手术性影响的全面评估。创伤应激及脑水肿除受高血压脑出血的影响较大外，手术对其影响也不容忽视，而老年手术患者的耐受性相对较差，因此进一步提升了对其进行创伤应激及脑水肿检测的需求。硬通道微创穿刺引流作为高血压脑出血治疗的常见治疗方式，其临床应用研究是热点〔3，4〕，但是对于老年患者创伤应激及脑水肿的影响研究仍不足。本研究就硬通道微创穿刺引流在老年高血压脑出血患者中的疗效及对创伤应激、脑水肿的影响进行探究，以了解其在老年患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年2月至2019年10月的70例老年高血压脑出血患者根据手术方式分为对照组(开颅手术组)和观察组(硬通道微创穿刺引流组)各35例。对照组男20例，女15例，年龄60～75岁，平均(67.2±5.8)岁；出血量为31～71 ml，平均(41.6±6.0)ml；病灶部位：基底节区29例，其他6例。观察组男19例，例，女16例，年龄60～74岁，平均年龄(67.5±5.5)岁；出血量31～72 ml，平均(42.0±6.3)ml；病灶部位：基底节区28例，其他7例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：年龄≥60岁者；高血压导致的脑出血患者；符合手术指征者；家属对研究知情同意者。排除标准：脑血管畸形者；其他原因导致的脑出血；合并其他严重基础疾病者。

1.3治疗方法 对照组进行开颅手术治疗，常规麻醉后，将患侧的额颞部去骨瓣，将硬脑膜剪开，根据CT检查结果进行治疗，进行血肿清除，止血后留置引流管，将硬脑膜进行缝合。观察组进行硬通道微创穿刺引流治疗，以CT检查为指导进行穿刺部位的选取，局部浸润麻醉，采用一次性颅内血肿穿刺针穿刺，对血肿缓慢抽吸，并以稀释的尿激酶反复冲洗至清亮为止，术后以尿激酶注入，4 h后开放引流。两组其他治疗用药均相同。

1.4观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、治疗后不同时间的Barthel指数、治疗前后的神经损伤、创伤应激、脑水肿及预后相关指标。(1)Barthel指数：是有效评估患者日常生活能力的有效量表，包括10条与日常生活密切相关的条目，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯，总分最高100分，其中0～40分、41～60分、61～99分及100分分别表示重度依赖、中度依赖、轻度依赖及无需依赖〔5〕。(2)于治疗前及治疗后1 w、2 w分别采集两组外周静脉血标本，将血标本离心(半径为15 cm，3 000 r/min，5 min)后的上清液进行神经损伤及预后相关指标的检测，神经损伤指标为神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)及神经肽(NP)Y，预后相关指标为抗脑抗体(ABAb)及热休克蛋白(HSP)-70；另于治疗前及治疗后3 d、7 d采集两组的外周静脉血标本，同样方式进行离心，离心后取血清进行创伤应激指标的检测，检测指标为皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及β-内啡肽(EP)，上述血清指标检测采用酶联免疫吸附试验。(3)脑水肿指标：采用CT检查及无创脑水肿动态监护仪进行检测，其中周围脑水肿体积根据CT检查结果采用多田公式进行计算，健侧及患侧综合扰动系数以无创脑水肿动态监护仪进行检测。

1.5统计学检验 采用软件SPSS23.0进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较 与对照组比较，观察组手术时间及术后住院时间显著短，术中出血量显著少(P<0.001)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较

2.2两组治疗后不同时间的Barthel指数比较 观察组治疗后1个月及3个月的Barthel指数均显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后不同时间的Barthel指数比较〔n(%),n=35〕

2.3两组治疗前后神经损伤、创伤应激相关指标比较 治疗前两组神经损伤相关指标(NSE、S100B及NPY)及创伤应激相关指标(Cor、ACTH及β-EP)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1 w及2 w两组神经损伤相关指标均先升后降，且观察组均显著低于对照组(P<0.01)，见表3。治疗后3 d及7 d两组创伤应激相关指标均先升后降，且观察组均显著低于对照组(P<0.001)，见表4。

表3 两组治疗前后的神经损伤相关指标比较

表4 两组治疗前后的创伤应激相关指标比较

2.4两组治疗前后脑水肿、预后相关指标比较 治疗前两组脑水肿相关指标(周围脑水肿体积及患、健侧综合扰动系数)及预后相关指标(ABAb及HSP-70)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1 w及2 w两组上述相关指标均先升后降，且观察组均显著低于对照组(P<0.001)，但两组健侧综合扰动系数差异无统计学意义(P>0.05)，见表5和表6。

表5 两组治疗前后的脑水肿相关指标比较

表6 两组治疗前后的预后相关指标比较(n=35)

3 讨 论

高血压脑出血老年患者机体耐受性较差，因此在手术创伤及不良应激的控制方面具有较高的需求〔6〕。临床中对于高血压脑出血的治疗研究中，手术是常见的方式，关于不同手术方式在本类患者中的应用效果研究差异普遍存在，差异除临床疗效外，对于脑部及机体整体不良影响的研究也是重点〔7，8〕。脑水肿作为颅脑创伤及手术等常见情况，其在高血压脑出血患者中也表现较为突出，而手术进一步对此方面造成影响，导致脑水肿加重，因此在手术方式的选取标准中，脑水肿是重要的评估方面〔9，10〕。再者，神经损伤中的NSE、S100B及NPY等指标对于神经损伤及恢复具有较为直观的反映，同时对于手术导致的神经程度也有检测意义，在手术可取程度中的参考价值较高。创伤应激作为机体对创伤程度的综合反映指标，其对于机体的手术性影响程度及术后恢复速度有较高的检测意义〔11，12〕，其中Cor、ACTH及β-EP升高幅度与降低速度则在此过程中具有极高价值。鉴于上述指标对于机体整体及局部的监测作用，其用于评估高血压脑出血手术效果具有积极作用〔13～15〕。

本研究显示，硬通道微创穿刺引流相对于开颅手术更具有优势。硬通道微创穿刺引流显著降低了对脑组织的不良影响，因此导致的神经损伤与脑水肿情况控制更好，且恢复速度也相对更快，同时脑水肿的有效控制有助于血肿导致的细胞毒性反应〔16，17〕，对于神经纤维的早期修复起到了更为积极的作用，而这也是患者术后神经损伤恢复更快及生活能力改善更为明显的原因之一〔18～20〕。另外，老年手术患者对手术创伤控制的要求更高，因此在硬通道微创穿刺引流的应用优势更突出。