罗伶俐

(肇庆市第一人民医院心内科，广东 肇庆 526000)

不稳定型心绞痛是临床上常见的急性心脏胸痛事件，该病发病率较高，而且可随时向急性心肌梗死转化，因此，不稳定型心绞痛已受到临床越来越多的关注。目前认为不稳定型心绞痛的发病与形成不稳定型的斑块并发生破裂、血栓形成及血管内皮功能发生异常等因素有关〔1〕。在治疗方面，除了经典的硝酸盐类、血管紧张素转换酶抑制剂等药物外，他汀类药物也逐渐在不稳定型心绞痛的治疗中受到重视〔2〕，如洛伐他丁、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等，此类药物除了应用于降低血胆固醇，也在抑制冠状动脉局部炎症反应、改善血管内皮功能及稳定血管内斑块中发挥重要的作用〔3〕。本研究拟分别通过观察瑞舒伐他汀强化剂量与常规剂量对不稳定型心绞痛患者临床疗效、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清白细胞介素(IL)-6和高敏C反应蛋白(hs-CRP)的影响，来探讨瑞舒伐他汀不同用药剂量对降脂、改善血管内皮功能及抑制炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 2016年8月至2018年8月在肇庆市第一人民医院心血管内科确诊的不稳定型心绞痛患者90例。纳入标准：入选病例均符合中华医学会心血管病学会制定的 《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》中不稳定型心绞痛诊断标准〔4〕，并经心电图、心肌酶谱等检测确诊：心绞痛发作时伴有心电图相邻的两个导联ST段缺血性下降>0.1 mV，T波倒置、低平。排除标准：心源性休克者；肺性脑病者；急性心肌梗死者；严重心律失常者；重度心力衰竭者；恶性肿瘤及疾病终末期者；高血压患者经治疗血压仍>180/110 mmHg者；合并其他脏器衰竭者；有脑出血史或半年内有脑梗死史者；需要或已行机械通气的患者；有精神病或无法配合检查的患者。随机分为观察组和对照组各45例，每个患者编好序号。观察组男22例，女23例，平均年龄60岁，对照组男29例，女16例，平均年龄59岁。两组性别、年龄均无显著差异(P=0.424，P=0.673)。本研究为一项前瞻性研究，且已通过医院伦理委员会的审批与同意，患者均自愿加入，并签署知情同意书。

1.2治疗方法 两组在给予相同的血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸盐类、抗心力衰竭、抗心律失常、抗血小板、抗凝治疗基础上，分别加用不同剂量的瑞舒伐他汀进行治疗：对照组口服瑞舒伐他汀(批准文号：H2011056，阿斯利康制药有限公司生产)，1次/d，10 mg/次，晚饭后服用；观察组口服瑞舒伐他汀(批准文号：H2011056，阿斯利康制药有限公司生产)，1次/d，20 mg/次，晚饭后服用。用药期间定期监测肝功能和肌酸激酶(CK)，两组均连续服药4 w〔5〕。

1.3研究方法

1.3.1临床疗效 在治疗前、治疗后4 w对心绞痛发作的频率、持续时间的长短及12导联心电图变化进行检查和记录。不稳定心绞痛疗效评价标准〔6〕：显效：心绞痛发作次数减少>80%，症状消失，心电图未见明显缺血型改变；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，持续时间缩短，症状减轻，心电图中S-T段较发作时回升0.05 mV，T波较发作时变浅一半以上；无效：心绞痛发作次数减少<50%，缺血心电图较发作时无变化或加重。有效率(%)=(显效+有效)/总例数，复发率(%)=(复发例数)/总例数。

1.3.2外周血TC、TG、LDL-C 所有患者治疗前及治疗4 w后清晨空腹取静脉血5 ml，由专人送至肇庆市第一人民医院中心实验室进行血液生化监测，研究对象血液均由同一经验丰富的检验师完成。测试仪器：日立7170A型全自动生化分析仪，操作流程：测试前将受试者姓名、性别、年龄等参数输入测试仪储存，上机装样，测定TC、TG、LDL-C值后由全自动生化分析仪自动计算出数据并打印〔7〕。

1.3.3血清IL-6和hs-CRP 所有患者治疗前及治疗4 w后清晨空腹取静脉血3 ml，静置30 min后进行离心机离心，转速2 000 r/min，离心半径13.5 cm，离心10 min，分离得血清，-80℃冻存待用。两组血清样本由同一人采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IL-6和hs-CRP表达水平〔8〕。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组有效率明显优于对照组，复发率明显低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组治愈率及复发率比较(n,n=45)

2.2两组外周血中血脂相关指标比较 治疗前，两组外周血TC、TG、LDL-C水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平明显下降(P<0.05)，且观察组外周血TC、TG、LDL-C水平明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后外周血TC、TG、LDL-C水平比较

2.3两组治疗前后IL-6和hs-CRP比较 治疗前，两组血清IL-6和hs-CRP水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组血清IL-6和hs-CRP水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且观察组血清IL-6和hs-CRP水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-6和hs-CRP水平比较

3 讨 论

不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征最常见的一种类型，它的产生机制与血管内不稳定斑块密不可分，不稳定型斑块就像是定时炸弹，随时可以诱发急性血栓事件，出现急性心肌梗死，导致心源性猝死。据统计，我国不稳定心绞痛患者中约有一半可发展为急性心肌梗死，因此早发现、早治疗不稳定心绞痛显得尤为重要〔9〕。随着经济的发展和生活水平的提高，大多数中老年人均存在不同程度的动脉硬化，当机体出现糖类、脂肪代谢紊乱时，动脉内膜就会出现急性炎症反应，导致内皮细胞受损，并加速黏多糖、脂质、血小板等物质在血管壁的黏附与沉积，最终血管腔越发狭窄〔10〕。当患者处于过度劳累或缺氧状态时，动脉血管特别是冠状动脉出现痉挛，直接诱发心绞痛的发生。心肌缺血达到一定程度后，患者开始出现心律失常、胸闷、乏力、胸痛等临床症状，严重者可出现休克和猝死〔11〕。而作为目前备受关注的稳定斑块调脂药物，本实验说明瑞舒伐他汀强化降脂疗效优于瑞舒伐他汀常规剂量对不稳定型心绞痛的临床疗效。

他汀类药物比如辛伐他汀、瑞舒伐他汀等能够通过减轻血管局部严重反应、减轻不稳定型心绞痛时出现的血管壁不可逆的损伤〔12〕。有研究证实瑞舒伐他汀具有促进细胞外基质分泌和促进胶原分泌的功能，而这两种物质有一定稳定血管壁斑块的作用〔13〕。瑞舒伐他汀还可以通过动员动脉血管内皮细胞，增加内皮祖细胞的数量和分化速度，抑制血管壁粥样斑块的沉积〔14〕。本研究说明瑞舒伐他汀强化降脂治疗可以通过多方面机制降低不稳定型心绞痛等缺血性事件的发生。

IL-16是由多种细胞合成、分泌的一种前炎性细胞因子，对机体具有促炎和调节免疫作用，由2条糖蛋白链组成；一条为α链，分子量80 kD；另一条为β链，分子量130 kD〔15〕。研究发现，IL-6可直接或间接地损伤血管壁，引起血管壁局部炎症反应。而hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的一种标志性的急性相蛋白，在炎症开始数小时CRP就开始升高，48 h即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平〔16〕。研究表明〔17,18〕，在不稳定型心绞痛的发病过程中，CRP通过经典途径激活补体系统，结合脂蛋白后产生攻击复合物和终末蛋白，导致血管内皮的损伤；另一方面CRP在一定程度参与了粒细胞、单核细胞CRP受体的结合，产生细胞因子，造成血管内皮损伤，导致血管壁急性炎症反应〔19,20〕。本研究说明在瑞舒伐他汀强化降脂治疗可以更好地发挥保护靶器官和抑制炎症的作用。

综上，瑞舒伐他汀强化降脂治疗不稳定型心绞痛的临床疗效比较满意，瑞舒伐他汀强化降脂能够在帮助基础药物发挥作用的同时，增加其抑制血管壁粥样斑块的沉积、减轻血管局部炎症反应的作用，从而使不稳定型心绞痛患者的治疗效果得到改善和提高。