沈月爽 赵鲁杭 杨家虎 张洪瑞

(1浙江大学基础医学院，浙江 杭州 310000；2浙江医院)

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)，是临床较常见的缺血性心脏病，主要由于冠状动脉发生粥样硬化，造成血管管腔逐渐变窄、堵塞，导致心肌细胞缺血、缺氧而出现坏死的病变〔1,2〕。该病好发于老年群体，具有典型的发病率高、致残率高、死亡率高的三高特点〔3,4〕。患者常以呼吸困难、乏力、胸痛等一系列病症为主要表现，病情重、预后差，直接对生命安全造成严重威胁〔5〕。CHD的发病基础即动脉粥样硬化，动脉粥样硬化是由于脂质代谢异常，脂质颗粒尤其是低密度脂蛋白颗粒在动脉内膜沉积，形成白色斑块，斑块逐渐增大，最终导致斑块破裂、血栓形成、管腔堵塞、闭塞，血流随之发生改变，最终诱发缺血、心肌梗死等心血管事件〔6～8〕。CHD早期诊断与干预对改善患者预后尤为重要。本研究旨在探寻小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与老年CHD患者冠脉病变程度之间的相关性。

1 资料与方法

1.1纳入对象 回顾性分析2018年3～11月浙江医院收治的182例老年CHD患者的临床资料，其中轻度组64例、中度组55例、重度组42例、极重度组21例。轻度组男36例，女28例；年龄60～78岁，平均年龄(68.45±5.09)岁；病程10～37个月，平均病程(26.89±6.31)个月；平均体重指数(25.00±1.66)kg/m2；合并高血压52例，糖尿病25例，呼吸系统疾病31例(每例患者可合并单重或多种疾病)。中度组男37例，女18例；年龄61～80岁，平均年龄(69.65±4.89)岁；病程14～37个月，平均病程(27.85±5.69)个月；平均体重指数(24.57±1.71)kg/m2；合并高血压45例，糖尿病32例，呼吸系统疾病23例。重度组男27例，女15例；年龄61～79岁，平均年龄(69.10±4.83)岁；病程16～39个月，平均病程(26.76±6.22)个月；平均体重指数(25.30±2.02)kg/m2；合并高血压35例，糖尿病31例，呼吸系统疾病17例。极重度组男13例，女8例；年龄63～77岁，平均年龄(71.10±74.22)岁；病程16～42个月，平均病程(26.33±6.32)个月；平均体重指数(24.62±2.12)kg/m2；合并高血压18例，糖尿病17例，呼吸系统疾病12例。4组基线资料(性别、年龄、病程、体重指数等)均衡性良好(P>0.05)。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①均满足《临床冠心病诊断与治疗指南》〔9〕诊断标准：临床伴胸闷、胸痛，冠状造影显示至少存在1支主要冠脉堵塞程度超过50%及其以上；②年龄≥60岁；③患者临床资料完整。(2)排除标准：①伴心脏其他病变，如心肌炎、肥厚性心脏病等；②入院前1个月内服调脂类药物，合并影响脂质代谢的其他疾病，如甲状腺功能减低、肾病综合征等；③重要脏器功能不全者；④近3个月内行经皮冠状动脉术或其他外科手术；⑤自身免疫缺陷型疾病；⑥伴肿瘤等恶性疾病。

1.3分组 根据1984年美国心脏协会相关标准联合Gensini积分对其冠脉病变程度进行评估并分组。Gensini积分〔10〕：采用定量评分原则，即0分：无堵塞；1分：堵塞<25%；2分：堵塞≥25%且<50%；4分：堵塞≥50%且<75%；8分：堵塞≥75%且<90%；16分：堵塞≥90%且<99%；32分：堵塞≥99%；根据不同冠脉分支确定相应系数，左主干病变系数为5.0，左前降支、回旋支近段均为2.5，左前降支中段为1.5，左前降支远段、右冠动脉、左回旋支中远段均为1.0，小分支均为0.5，各分支积分=冠脉堵塞程度分值×相应系数；各分支积分的总和即为患者冠脉病变的最终积分。根据最终积分将冠脉病变程度分为四组：轻度组：<21分；中度组：≥21分且<40分；重度组：≥40分且<100分；极重度组：≥100分。上述积分判定结果由浙江医院放射科2名临床经验较为丰富的高级职称医师进行，若双方意见不统一时，通过商榷尚未解决时，邀请第三方资历更高的医师，并遵循其意见。

1.4sdLDL-C测定 清晨空腹状态下，采取5 ml肘正中静脉血置于促凝生化管中，以3 000 r/min的速度，离心10 min，取上层血清置于EP管中，放置在-20℃冰箱中保存，并标记姓名、性别、年龄、诊断，防止混淆，选取美国贝克曼库尔特商贸有限公司提供的AU5400全自动生化分析仪，利用去除法准确测定血清中sdLDL-C水平，采用免疫比浊法测定载脂蛋白(Apo)B，酶法测定总胆固醇(TC)，非高密度脂蛋白胆固醇(NHDL-C)=TC-高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。sdLDL-C及其他血脂指标测定均由同一组临床资质较高的检验科医师进行。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行单因素方差分析，χ2检验，Pearson相关性检验。

2 结 果

2.1各组脂类指标对比 极重度组sdLDL-C、ApoB、TCH、NHDL-C水平均>重度组>中度组>轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组脂类指标对比

2.2血脂指标与Gensini积分相关性 sdLDL-C、ApoB、TC、NHDL-C均与Gensini积分呈正相关性(r=0.556、0.538、0.334、0.408，均P<0.001)。

3 讨 论

血脂代谢异常是CHD发病的主要病理机制，因此将血脂指标控制在合适范围内，对延缓CHD病程进展尤为重要〔11〕。胆固醇不仅能够合成胆汁酸、维生素D、甾体激素等重要物质，还能够参与组织细胞合成,是脂类代谢主要成员〔12〕，但单独TC测定不能够确切地反映HDL-C(冠脉粥样硬化的保护因素)和NHDL-C(冠脉粥样硬化的风险因素)，因此不能单独作为判断老年CHD风险因素的可靠指标。NHDL-C是老年CHD风险因素的可靠指标，美国胆固醇教育计划(NCEP)已将其列为重要干预指标〔13〕。如前所述，脂质颗粒尤其是低密度脂蛋白颗粒沉积在冠状动脉内膜是引起冠脉粥样硬化的基础，检测LDL颗粒数量将是评估LDL致冠脉粥样硬化作用的最直接方式，但受检测技术影响，LDL颗粒数量检测无法常规开展。每个LDL颗粒只含有一个ApoB，ApoB又主要存在于LDL颗粒中，因此ApoB检测量基本可以代表LDL颗粒数量，检测ApoB将能很好地反映LDL颗粒的致冠脉粥样硬化的作用〔14〕。

LDL根据其颗粒、密度分为A型与B型，A型为大而轻的LDL，B型为小而密的LDL〔15〕。当肝脏合成三酰甘油(TG)减少时，肝脏主要分泌释放小颗粒、含TG的极低密度脂蛋白(VLDL)1和含TG少的中间密度脂蛋白(IDL)2入血；当肝脏合成TG增多时，肝脏主要分泌释放颗粒大、富含TG的VLDL 1和含TG少的(VLDL)2入血，经过肝脂酶和脂蛋白水解酶作用后，富含VLDL1内的TG被水解，形成sdLDL〔16〕。研究表明，sdLDL致冠脉粥样硬化的作用较大而轻LDL更明显，机制如下：①sdLDL中ApoB的结构与LDL受体亲和力较低，使其不易被受体结合清除；②颗粒小且数量较多，比表面积较大，较易穿过血管内皮；③因其中唾液酸含量少，表面更容易暴露，更易结合血管壁上的阴离子蛋白多糖，从而进入血管内皮细胞，导致脂质沉积，产生大量泡沫细胞；④引起血管内皮细胞功能异常，对血管壁造成更持久的损伤〔17,18〕。sdLDL是优于LDL的冠脉粥样硬化风险评价指标，是诱发动脉硬化的重要因素，控制sdLDL水平在合理范围内，对延缓动脉硬化进程具有积极意义，利于改善老年冠心病患者冠脉病变进程。