思璎桀，王乘御，宋欣阳

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032； 2. 上海中医药大学，上海 201203)

蒙医自元朝起应用及影响逐渐广泛，蒙医医家结合《黄帝内经》《四部医典》以及印度医学理论，将五行学说、“气、胆、痰”学说、阿育吠陀四大元素(土、水、火、风)学说与本地医药实践相结合，形成了蒙医的“三根、五元、七素”理论[1]，并得到广泛应用，故总结蒙医的治法特点对于发展蒙医学和指导临床具有现实意义。

1 “阴病治阳”在蒙医理论中的重要作用

蒙古高原常年阴寒干燥，寒证、四肢痹证多发，具有独特的地域及疾病谱特点，其病机及治法偏向于“阴病治阳”理论。“阴病治阳”一词最早出自《素问·阴阳应象大论篇》：“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”一句，其意为阴寒内盛或阳气不足而显现阴寒病证，治法宜温阳。《素问·异法方宜论篇》中将此类地区患者的病因病机及治疗方法总结为：“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居,风寒冰冽,其民乐野处而乳食,脏寒生满病,其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。”北方地区阴寒较盛，人民多迁徙奔波，需要人体阳气充盛抵抗寒邪，其高热量的饮食亦需要脾胃阳气加以充分运化，因此易发阴寒之病，表现为以脾阳虚衰的腹胀和肾阳虚衰的下肢水肿为代表的“满病”，治疗亦偏于灸法温阳散寒。王冰在《黄帝内经》注文中说：“壮水之主，以制阳光, 益火之源, 以消阴翳……取心者不必齐以热，取肾者不必齐以寒”[2]，指出“阴病治阳”即以扶阳益火之法，消退阴翳。外感寒邪较重，壅塞经络，或久病阳气虚衰，内生阴寒之证时，治法上可通过振奋阳气使肾阳充盛，脾胃健运、升降出入调和，从而使得卫气在外得固，气血生化有源。

蒙医理论重视生理“阳”的方面、“寒”的病因和温阳的治法，与“阴病治阳”有颇多契合之处。蒙医因地制宜的治疗方法、丰富的处方用药、传统的制剂类型决定了其对西伯利亚严寒造成的寒邪痹证有较强针对性。蒙医认为，疾病主要由“三根”即“赫依”(属气、风，功能之本，属阳，司呼吸、循环等生命活动)“希拉”(属热，阳性基础，属阳，主管消化、热量、精神)“巴达干”(寒，阴性基础，主管力、睡眠、体液和润滑)的偏盛偏衰造成[3]。并认为生理上三根二者属阳，一者属阴，说明其对属阳的生理元素较重视。脏腑理论上，蒙医认为人体功能的基础脏器即五脏属阳，易受巴达干(寒)侵袭。除肝多发希拉(热)以外，其余四脏均以巴达干(寒)病证为主。病理上蒙医对寒病的认识较热病多，且对寒证的认识更细致而精确。如寒不消化证(脾胃寒证)辨证分为浊不消化证、轻不消化证、迁延性不消化证，并发性寒证则有分并赫依、并希拉、并血、并黄水、并虫、并黏毒的细致辨证；部位性寒证则对每个脏、腑各有辨证分类。从辨证的细致性可以反证阴寒疾病在蒙古高原的高发病率。治法理论上蒙医重视温阳，三根病中巴达干(寒)病与赫依病均需要以温阳法治疗，故有“温阳镇赫依，温阳祛巴达干”的主要治则。因此，蒙医在理论认识、病机分析以及治法上与“阴病治阳”密不可分。

2 温阳药在蒙医药物运用中的主导作用

表1示，蒙医温阳药物应用历史悠久，如蒙古高原特产药物肉苁蓉早在公元6世纪便有人工种植。温阳药在蒙医处方中出现的概率较大，如温肺平喘之诃子、温胃散寒之肉豆蔻等。蒙药在应用中尤重胃与肾中之阳气，对温助胃火最为重视，与叶天士“有一分胃气便有一分生机”的理论不谋而合。现今在方剂中应用的蒙药有500多种，独有药物较多占60%以上[4]，其中载入现代蒙医教材的100种常用药物[5]中，具有温热、助阳作用的药物42种，占比最大。温阳药中以温脾胃阳气、助胃火者居多，有20种；温肺肾之阳、固本扶元者次之为17种；针对寒性病证病理产物，清巴达干为主的药物有5种。

表1 蒙医常用温阳药物比较

需要注意的是，蒙医对温阳药的认识与一些常见本草著作既有重合又有区别。如《本草纲目》中认为，玉竹“萎蕤，性平，味甘，柔润可食……予每用治虚劳寒热、痁疟及一切不足之症，用代参、芪，不寒不燥，大有殊功”[6]。《蒙药正典》中则认为玉竹“味辛、涩、甘”，其中一类品种用于熏洗肿痛、敷用[7]。后世蒙医应用玉竹有滋补强壮、燥希拉乌素、祛肾寒、抑赫依、调胃火的作用[8]，可温肾阳并将其作为温阳药物使用。

蒙医对性味辛热的药物研究较为深入，发现许多延伸药性。以草乌为例，蒙医对其应用不仅停留于温阳散寒[9]，《认药白晶鉴》中还记载草乌叶与草乌具有“杀黏(外感邪毒)、止痛、除风湿、疗心赫依(心气不足)、牙痛”的功效[10]，可见受极寒地域的影响，大热药应用更为广泛而常见。草乌、草乌叶、紫花高乌头、水银、巴豆油等大热有毒的植物药在蒙医处方中多以常用药的形式出现[11]。

3 温阳药组在蒙医方剂组成中的基础地位

图1示，蒙医方剂体系完整，因此可从组方的结构基础中一窥用药的突出特点。常用157种蒙药方剂中[12]，91种方剂在组方主体中加入了3味以上温阳蒙药。加入温阳药组的方剂在各类方剂中均占一定比例，如泻下剂、黏病方剂、巴达干病方剂及赫依病方剂中，几乎均有温阳作用的蒙药出现，平性方剂、清热方剂等不以温阳为目的的方剂亦会在组方中加入肉豆蔻、白豆蔻、乌头等温胃温肾药物，即便以清热为主的希拉病方剂亦有44%含有温阳药组。蒙医对温肾阳、温胃火的重视程度可见一斑。常用的清热解毒蒙药如十六味胡黄连丸中，亦加入了草乌、角茴香2味温胃肾之药，由此可见温阳是蒙医治病防病的重要手段。

图1 含温阳药组方剂在蒙药常用方剂中占比图

图2 蒙医传统疗法寒热偏性对比图

4 蒙医“阴病治阳”外治法丰富

图2示，“阴病治阳”的理念不仅体现在方药中，在外治法中亦有所表现。目前仍在应用的26种蒙医外治法中，21种具有寒热偏性。偏温性的治疗方法较偏寒凉性治法多，亦可从中反证蒙医对温热疗法的重视。

“阴病治阳”外治法在针灸中也有广泛体现。金·李东垣《脾胃论》中载“……胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气，故曰从阴引阳”[13]，即以针刺足三里引动阳气的方式治疗胃不消谷、胃寒隐痛的病证。《针灸聚英·难经》载: “表阳里阴。调阴阳之气者，如从阳引阴，从阴引阳，阳病治阴，阴病治阳之类也。[14]”表为阳，里为阴，如脾肾亏虚所致的肠鸣腹痛、慢性泄泻，取体表的神阙、天枢、足三里、公孙等诸穴合用，健脾温肾，固本止泻。而蒙医之温阳散寒外治法则更为丰富，蒙医经典《四部甘露》中便包含较多寒痹的外治疗法，包括药浴盐疗、羊粪疗法等。灸疗术、温针、温灸、五疗药浴、银针(火针、温针)等特色疗法得到广泛应用，对寒证、痛证、情志病、失眠都有较好疗效[15]，至今仍有较大受众，应用面仍在不断拓展。如内蒙古国际蒙医医院不仅将五疗、火针应用于阴寒性关节、骨疾病，更将其运用到内源性抑郁症等阳气不足、里虚寒型心身疾病的治疗中。已列入国家级非物质文化遗产名录的赞巴拉道尔吉温针、火针疗法、蒙医正骨疗法亦成为蒙古高原人民推崇的辅助疗法。

5 发展“阴病治阳”特殊疗法

蒙医中长于温阳散寒的治疗方法多种多样，发展出许多独特的疗法，其中脏疗最具特色，其理法被称为“温阳镇赫依”。外治法以13世纪产生的“瑟必素”疗法为代表，即用刚宰杀的绵羊、山羊、牛马等牲畜4 d内反刍物、器官热敷在患处治疗疾病，在外伤、急救方面得到广泛应用。据《清史稿》记载，都统武拜身中数十箭不省人事，脉微欲绝，蒙医家绰尔济·莫尔根剖开白驼腹，将武拜裹于驼腹腔内以回阳救逆，其不久后苏醒获愈[16]。除外治脏疗法外，蒙医脏疗内服法亦应用至今。《饮膳正要》记载：“治中风，头眩，羸瘦，手足无力。白羊头(一枚，洗净)上件，蒸令烂熟，细切，以五味汁调和脍，空腹食之。[17]”另外，蒙医还有用于应对蒙古高原阴寒气候的动物脏器食疗，如牛肾加紫豆蔻煮熟食之，治肾虚及肾气不足引起的耳鸣耳聋等。

6 蒙医“阴病治阳”理论的应用前景

因地制宜的传统医学对其发源地的疾病谱有较强的适应性。2018年，一项有关蒙医医院与西医医院的医疗质量、患者体验、依从性和期望值的调查中发现，蒙医医院患者的依从性和期望值较西医医院高[18]，表明患者对蒙医疗法充分信赖，亦说明蒙医特色疗法获得的疗效与价值。得益于对阴寒、痛证的较多应用，蒙医医疗实践更偏向于“阴病治阳。”在用药、方剂、外治法、特色疗法方面都以温性、阳性的药物应用为多，对温性药物特别是具有毒性的大辛大热药、矿石类温阳药、动物脏器类药的临床应用都有其独到经验，值得借鉴。另外，其“阴病治阳”理论指导下的外治法也不仅局限于针灸，还有盐疗、药浴、灸疗等20余种不同的治疗方法。其中，药浴、盐疗等兼具医养特色的温阳治法，可操作性强，对内具有医疗旅游商业价值，对外可效仿印度瑜伽，在蒙医基础较好的俄罗斯、哈萨克斯坦等国进行“再包装”[19]，可能成为蒙医传播的良好载体。蒙医温阳治法可针对西伯利亚地区疾病谱，对丰富俄罗斯传统医学应用、缓解学术偏斜[20]、提高我国传统医学影响力有积极意义。无论国内实践还是对外发展，蒙医“阴病治阳”实践及研究丰富、相关特色医疗服务将会是未来蒙医发展的较好方向。