王丹嫣，俞继鸣，张平，黄秋燕，汪妍

（上海电力医院，上海 200050）

0 引言

平均住院日（Average Length of Stay,ALOS）是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。同时ALOS是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，也是评价医院工作效率和效益，医疗质量和技术水平的综合指标，它能够较全面的反映医院的医生、护士、技术力量和医院的管理水平，通常将ALOS被作为医院等级评审的重要标准。缩短ALOS，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋。PDCA循环是一种应用极为广泛的质量管理方式，在实施使通常采用以Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的顺序进行执行，目前已被广泛的运用在医院管理和医疗护理服务管理中，是医院管理质量和护理质量的重要改进手段。

1 管理短板

平均住院日是二级医院评审的重要指标之一，我院医院患者的平均住院日在2015年为13.38天，经过医院管理改进，医护人员培训以及医疗资源调配等因素，在2018年底，我院患者的平均住院日已缩短至12.04天，但仍然与预期目标有一定的差距，因此医院希望通过加强管理进一步缩短本院收治患者的平均住院日，提高医院的综合效益，因此本难度中实施了PDCA循环管理模式。在此过程中发现了导致平均住院日较长的具体问题以及管理中的短板，发现的问题如下：

①年初制定的目标对各科室平均住院日有明确的目标要求，但对1-9月的数据比较看，部分科室实际达成的平均住院日与年初制定的目标仍有一定差距。②各个医疗环节中等候时间较长的情况仍需进一步改进，例如患者在入院后需要等待较长的时间才能接受手术，部分科室对患者身体评估时间过长。③老年、高龄患者，多系统慢性疾病并存，医护人员对于病症治疗方案较为混乱，护理效果较差，导致治疗周期延长。④医疗技术水平高低是患者平均住院日的决定性因素，大多数传统手术方案会对患者造成较大的创伤，导致其恢复速度较为缓慢。⑤医院护理质量不达标或不合理，容易导致感染事件发生，从而使患者痛苦增加，甚至生命面临第二次危险，直接导致其住院时间延长。

2 改进

针对这些问题，本院采用了PDCA循环模式进行问题解决和质量管理，并根据Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的顺序执行管理。

2.1 根据发现的问题和现状以及目标制定Plan（计划）。现状：我院近三年（2016-2018年）平均住院日分别为13.02天、12.51天、12.04天，而上海市二级医院评审要求是12天以内。非手术科室的近3年（2016-2018年）的平均住院日分别为12.6天、12.76天、12.16天。手术科室的近3年（2016-2018年）的平均住院日分别为14.03天、12.16天、11.98天，均与上海市二级医院评审要求有着一定的差距，2016-2018年各科室平均住院日数据如表1。

表1 2016-2018年各科室平均住院日

目标：在确保医院服务质量的前提下，确保我院患者的平均住院日控制在12天以内，并在有效缩短平均住院日能使医院资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，达到医院综合效益的最大化。问题：我院近三年来平均住院日虽在逐年下降，但仍未达到二级甲等医院评审要求，通过5why分析，找出原因所在：

2.1.1 部分临床科室出院平均住院日明显超出年初制定目标要求。超指标科室：2018年为外科、烧伤科、骨科、急诊留观。其中：

（1）急诊留观病人平均住院日较多原因为：高龄老年患者较多，并且由于患者年龄较大，往往合并多种系统慢性疾病（例如高血压、糖尿病、冠心病等），病情重且较为复杂，病程时间较长、治疗周期长。

（2）外科、骨科病区手术病人平均住院日较多原因为：患者的手术难度级别高，往往需要患者在手术前进行调养，并且术后禁忌事项较多，并发症高发，复发率较高，恢复时间较长等，导致治疗出现反复，创部愈合周期延长。

（3）烧伤科病人平均住院日较多原因为：患者的创部比较特殊，无法一次性完成手术，患部除需多次清创术外，还要进行防感染和愈合护理，治疗步骤较多，因此住院周期相对都较长。

2.1.2 各个医疗环节中存在等候时间较长的地方：例如入院预约特殊检查周期较长，等待检查报告时间长，术前手术准备时间较长，导致延长了手术前准备时间。

2.1.3 老年、高龄患者，多系统慢性疾病并存，治疗周期长。

2.1.4 护理工作质量不达标或是不合理，导致医院特殊科室感染事件频繁发生，致使患者治疗时间延长。

2.1.5 拟定的计划如下

（1）加强对住院超过30 d患者、医保患者、公费治疗患者的管理，执行单次住院不实施多次结算。

（2）将医疗、护理、后勤、保卫、财务等部门的规章制度执行情况纳入考核体系，要求所有人员均需要严格按照要求进行实施。

（3）更新微创手术的医疗设备，提升微创手术医生的手术水平，保证微创手术患者今早出院。

（4）加强护理人员的专业技能技巧，定期组织全院护理人员参与专业知识与护理操作培训，使其保证患者在病发中不会因非手术治疗因素出现病症加重。

（5）对医院的检查程序进行优化，同时优化的还有转院制度，建立管理责任制，展开各个病房质量管理和监督工作。

（6）加强围手术期管理，组织建立质控小组，定期对围手术期质量、现场专项等检查，并且对护理人员工作进行点评和指导。

2.2 根据计划进行Do（执行）

2.2.1 设定年初制定各科室考核目标。根据医院平均住院日要求，指定各科室平均住院日考核目标。针对超出目标的科室由医务部召集科室负责人进行座谈，探讨原因，提出整改措施，并督促落实。

（1）急诊留观病人针对高龄老年患者，合并多种系统慢性疾病的情况及时予以收治相对应的病房进行综合治疗。

（2）进一步清理反复住院病人。

（3）手术病人充分做好术前准备、评估，手术器械做好清洗消毒杀菌等工作，手术过程严格遵从无菌操作，尽可能减少并发症发生。

（4）烧伤科病人加强与患者沟通，根据患者具体情况调整合适患者的护理方式，从而缩短住院天数。

2.2.2 改善措施

（1）对于特殊检查（CT、磁共振、超声、24小时心电图、动态血压、胃肠镜等）的分时段预约规则制定需改善目标。

（2）对转院治疗的病人的病历检测先采纳和行常规治疗，同时预约检测，以进行深入治疗。

（3）相关性较强的科室和检测部门增强联系，条件允许的情况下，设置院内局域网，减少患者转科室和检测历经的流程和时间，相关科室可设置常规联合检测小组，以方便对常见的合并症患者进行检查。

（4）加强个科室的护理工作质量，执行优质护理和专科护理，建立健全用药记录制定和卫生消毒制度，对部分易出现感染的科室和手术患者加用专业的抗感染护理。

（5）加强病房和药科之间的联系，进行护理人员、医生、药科（局）人员用药会诊。

（6）对微创医生进行专业技术培训和专业设备使用培训，加强这些科室护理人员的恢复技巧和专业知识培训。

（7）与周围上下级医院建立双向转诊制度，将一些高危病症患者和疑难病症以及病症多次反复患者转入上级医院，将病情较轻，恢复较好的患者转入下级医院，提高患者的治疗效率，减少患者的费用，用时也能起到降低本院就诊患者平均住院日的目的。

（8）大力引进先进医疗设备和技术，鼓励实施利用腹腔镜、胸腔镜等现代化手术器械进行微创手术，与传统切开手术相比，微创手术会具有创伤小、出血少、手术时间少、副作用少等优点，不仅能减低患者术后疼痛，还能使患者快速恢复，从而缩短其住院时间。

（9）加强医院防感染工作，制定感染管理制度并落实在医院各个岗位，医护人员需遵循相关规范进行患者治疗和护理工作，医院医疗器械需严格进行清洗消毒杀菌等管理工作，重症监护室等特殊科室病房环境要严格执行无菌原则，对于患者要合理使用抗生素，控制使用剂量，以免出现多重耐药菌事件发生。

（10）采取责任制管理，对医院各科室人员职责细化，并明确平均住院日目标值，将此与绩效挂钩，实施奖惩制，对达到目标的科室给予奖励，未达到的科室给予相应惩罚。

2.3 纳入科室绩效考核，加大考核力度Check（检查）和Act（行动）。加大医护人员培训，定期在医院组织开展教育知识活动，通过学习使其专业能力与综合素质得到提升，并且要求各个科室进行工作总结，将期间出现问题、改进建议等进行上报给管理层，医院管理层将之进行总结，并与科室绩效考核进行联合分析，找出其中不合理的和值得改进型的地方进行实施。

3 结果

通过半年时间的实施，我院目前平均住院日达11.6天，非手术科室（11.96天）和手术科室（10.92天）基本达到预期年初制订目标。各科室除干部三病区和泌尿外科外均完成既定目标。

4 结论

运用PDCA管理模式有效缩短平均住院日，已有成功案例。缩短平均住院日，加快病床周转，能够充分运用有限的医疗卫生资源，降低病人医疗费用，提高医院经济效益。达到上海市二级医院复评审要求，优化了医疗资源的合理分配，提高医院质量和医院综合效应，使医院朝着“质量”“效率”“效益”的方向发展。