司晓云 艾戎 李伟 石林艳 邓娜 张磊

摘  要：目的：探討CBL联合PBL教学方式与传统教学方式相比在心血管教学中的应用效果。方法：选取贵州医科大学附属医院心血管内科2018年06月-2019年05月期间轮转的本科生、硕士研究生、规培生、进修生320例作为研究对象。其中140例选择传统教学作为对照组，180例选择CBL联合PBL教学组作为观察组。记录轮转对象的年龄、性别、学历（脱产在校生），类别等相关信息。对照组采用传统教学方式带教，观察组采用CBL联合PBL教学方式带教。期中及期末进行理论、病例及操作考核。观察组轮转结束后进行满意度调查，出科后进行为期30周电话随访。结果：两组对象的一般资料情况无明显差异。观察组的理论、病例、实践操作期中、期末均高于对照组，均P<0.01;观察组的理论、病例、实践操作期末成绩均高于期中成绩，均P<0.01;对照组的期末实践操作成绩高于期中成绩，P<0.05。观察组中本科及硕士生满意度较高，规培、进修组不满意度较高，具有统计学差异，P<0.01。满意度的相关影响因素中课前后耗费时间相关因素具有统计学差异，P<0.05。观察组的随访结果中，以对本科生的影响力最强，硕士研究生次之，规培及进修生影响最小，均P<0.01。结论：CBL联合PBL教学法是一种较好的教学方式，可提高教学水平尤其适用于本科及硕士研究生的教学。

关键词：CBL;PBL教学;心血管病

中图分类号：G642       文献标志码：A         文章编号：2096-000X（2020）21-0011-05

Abstract： Objective： To explore the application effects of CBL combined PBL teaching method in cardiovascular teaching compared with traditional teaching method. Methods： A total of 320 learners who studied from June 2018 to May 2019 in the Department of Cardiovascular Medicine of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were selected as the research objects. Among them， 140 cases chose traditional teaching as the control group， and 180 cases chose the CBL combined PBL teaching group as the observation group. Record the age， gender， education， category and other related information of the learners. The control group used traditional teaching methods， and the observation group used CBL combined PBL teaching methods. During the midterm and the end of the period， theoretical， case and operational assessments will be conducted. The observation group conducted a satisfaction survey after final test， followed by a 30-week telephone follow-up after leaving the department. Results： There was no significant difference in general information between the two groups of subjects. The scores of observation group's theory， case， and practice tests were higher than those of the control group， all were P <0.01; the scores of observation group's theory， case， and practice for final tests were higher than those in midterm tests， all P<0.01; the scores of control group in final tests were higher than midterm results， P<0.05. There were statistical differences for satisfaction survey in observation group P<0.01. Among the related influencing factors of satisfaction， there were statistical differences in the factors related to time spent before and after the teaching， P<0.05. Among the follow-up results in the observation group， the influence on undergraduates was the strongest， and that of graduate students was the second， and the influence for others was the smallest， P<0.01. Conclusion： The CBL combined PBL teaching method is a better teaching method， which can improve the levels of teaching. It is especially suitable for the teaching of undergraduate and graduate students.

Keywords： CBL; PBL teaching; cardiovascular

临床教学是教学工作中的重要一环，是理论知识与临床实践相结合的一条纽带。然而既往内科临床教学是基于传统的授教方法，以教师为主体，以讲课为中心进行灌输式的教学[1-3]。这种方法无法使同学们的积极性、能动性很好地得到发挥，学生始终处于被动接受状态，学生的学习效果不容易得到反馈，教学效率不高，学习效果不佳。再加上内科系统疾病病种多，疾病间相互影响，相互联系，关系复杂，其中的内容多有繁杂、抽象、难懂、难记等特点，这使得实习同学的积极性、主动性更加下降。因而探索新的教学模式，寻找新的教学方法式势在必行。

以问题为基础的教学模式（Problem based learning，PBL）是近年来提倡的一种新模式[4-6]，它以问题为中心，使学生的学习相对具有了专一性，目标性，同时通过学科知识间的互相渗透，又培养了学生以问题为中心的发散思维和横向思维。这种方式注重了实用性知识的传授，发挥了学生的主观能动性。但由于其不具有系统性，易割裂知识等缺点，部分学者在此基础上又提出了CBL（Case based learning）教学方法即以病例为基础的教学模式[7-8]，其教学模式的核心是以病例为先导，以学生为主体，以教师为导向的讨论模式。由于其具有生动性，容易提升学生的自主学习能力，且易将理论与实践结为一体，能更好地帮助学生在短时间内完善知识体系，促进自身综合素质的提高。将这两种教学方式结合则可发挥各自的优势，弥补各自的不足。通过这两种教学模式的结合即可发挥学生的主观能动性，变被动接受为主动学习，可提高临床带教的效果，故而是较好的方法，为此，我科拟采取CBL联合PBL相结合的方式对教学模式进行改革，以期取得较好的教学效果，为临床教学改革提供参考。

一、资料与方法

（一）研究对象

选取贵州医科大学附属医院心血管内科2018年06月-2019年05月期间轮转的本科生、硕士研究生、规培生、进修生320例作为研究对象。向轮转对象告知此研究的目的及意义，轮转对象自行选择分组，其中140例选择传统教学作为对照组，180例选择CBL联合PBL教学组作为观察组。

（二）研究方法

1. 记录轮转对象的年龄、性别、学历（脱产在校生），类别等相关信息。

2. 教学方式：传统教学方式，即采取教师讲授方式，以理论授课为主，辅以床旁讲授带教，教师课前制作多媒体课件，按照培养计划要求，对疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、诊斷和鉴别诊断、治疗方法、预后进行讲解，学生以听、做笔记为主。随教师查房查看患者，床旁查体，学生以观摩为主。

CBL联合PBL教学方式，即课前带教老师根据心血管内科的规培计划选取有教学意义的典型临床案例如心肌梗死，由学生进行采集病史、体格检查、总结病例特点然后汇报病例，教师在这些环节给予点评指导;随后根据所汇报病例设定问题，由学生找出解决办法。如疾病发生诱因、发病机制、诊断标准、需完善的辅助检查、治疗方案、可能出现的并发症、预后分析等，然后进行讨论，讨论过程中教师对问题进行补充及引导，最后进行总结及点评。

3. 教学评价。轮转对象分别在轮转的中期及末期进行期中、期末考试，具体包括理论考试、病例分析及技能操作考核。期末考核结束后对观察组进行满意度调查分析，此后进行满意度问卷调查。出科后进行每周1次的电话随访，询问对病例分析是否仍沿用PBL模式，连续30周。

（三）统计学分析

所有数据均采用stata15.0软件进行统计分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（x+s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例表示，组间比较采用卡方检验，相关因素分析使用logistic逐步回归，非参数检验使用Log-Rank分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）两组对象一般资料情况比较

两组对象在性别、年龄、专业、学位等结构差异方面均无统计学意义（见表1）。

（二）两组对象理论考核成绩比较

观察组的期中、期末理论成绩均高于对照组，均P<0.01，观察组的期末理论成绩高于期中成绩，P<0.01（见表2）。

（三）两组对象病例分析成绩比较

观察组的期中、期末病例成绩均高于对照组，均P<0.01，观察组的期末病例成绩高于期中成绩，P<0.01（见表3）。

（四）两组对象实践操作成绩比较

观察组的期中、期末实践操作成绩均高于对照组，均P<0.01，两组的期末实践成绩均高于期中成绩，均P<0.05（见表4）。

（五）观察组对象对新教学法满意度比较

观察组180例对象对新教学方法满意度分析，P值小于0.01（见表5）。

（六）影响满意度相关因素的Logistic回归分析（见表5）

对观察组对满意度相关影响因素进行二项Logistic回归分析，期中课前后耗费时长具有统计学意义，P值小于0.05（见表6）。

（七）新教学法对观察组不同轮转对象影响的生存率分析（见图1）

新教学法对观察组中本科生的影响最为明显，其次为硕士研究生，对规培及进修生的影响力最小，除规培、进修两组之间没有明显差异之外，其余两两之间均有明显差异，均P<0.01（见图1）。

三、讨论

传统教学以教师教授为主体，这种以“灌”式的教学存在天然的缺陷，学生的主观能动性少有得到调动。为拟补这种不足，CBL、PBL教学方式应运而生[9-11]。CBL、PBL强调以问题为核心， 开放、主动式的学习，弥补了传统教学的不足，理论上能取得较好的教学效果。

通过本教学方式的改革可以看出，在教学中期即显示出了较好的教学效果，具体表现在教学中期观察组的理论考核、病例考核及实践操作考核成绩均优于对照组，具有统计学差异。而在教学末期的考核中观察组中理论、病例、实践考核的成绩仍高于对照组，同样具有统计学差异，说明了CBL联合PBL教学方式的改革，从教学中期到教学末期有起到了较好的作用，明显提高了教学质量。不仅如此，通过两组纵向的对比也可以看出，对照组理论、病例成绩期中、期末无明显变化，而观察组理论、病例期末成绩高于期中，说明教学方式的改革，不能对不同组别之间产生了影响，对于同一组，随着时间的变化，教学效果会进一步增强，这与高伟勤、陈艳等的研究结果一致[12-14]。对于实践操作来讲，两组期末对应各自的其中成绩均有提高，且有统计学差异。这种现象产生的原因可能在于，临床操作的种类、步骤及涉及的病种，在教学后期没有明显增加，而同学们在前期熟悉的基础上，后期更注重熟练化、流程化、标准化，这使得期末的成绩均较期中成绩升高，呈现出差异性，同时也使得PBL教学方式在这一方面的效果不再凸显， 孙丽丽等的研究结果符合这一趋势[15-16]。

为了解学生对新教学方法的认可程度，我们进行了问卷调查，结果显示根据不同学历、不同类别满意及否的比例呈现出差异性，且具有统计学意义。结构分析显示，本科及硕士生的满意度较高，可以达到83、71%，而规培及进修生的满意度则比较低。在此基础上我们对影响满意度的相关影响因素进行了二项Logistic分析， 具体因素涉及教学时长、教学病种、教学场地、教学方式、多媒体应用、带教职称等多种因素，分析结果提示均无同统计学意义，其中只有课前后耗费时长这一影响因素P值小于0.05，具有统计学差异。结合满意度的结果及PBL教学实際实施的具体流程，分析影响满意度的原因可能是由于PBL教学前后需要学生花费较多的时间熟悉病史、病例，需要进行查阅资料，教学后又需要及时进行归纳总结分析，这些时间会占用进修生、规培生对患者的诊治的总体时间，另一方面进修生及规培生经过大学阶段的系统学习之后，再次学习时对学习的内容稍有重复之感，最后部分进修及规培生需要支配部分时间处理家庭事务，也是影响满意度的部分因素。而本科生及硕士研究生均是全脱产学习，不存在上述影响因素，且所学知识不存在重复性因素，故而满意度较高。

为探讨新教学方法对不同轮转对象的远期影响，研究结果提示直至教学结束后6月，本科生仍有较大比例使用本方法来进行病例学习，硕士生次之，而规培及进修生很少使用，差异具有统计学意义，这与满意度分析的趋势相一致。

综上分析，CBL联合PBL教学法是一种较好的教学方式，可提高轮转对象的理论、病例学习成绩尤其适用于本科生本科及硕士研究生的教学。

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