马贝贝，冷加燕，马玉娟，杨磊，张永宁，季勇慧，钱震，钱军

（江苏大学附属人民医院 血液科，江苏 镇江 212002）

1 临床资料

1.1 病例1

患者女性，66 岁。2013年6月出现发热、皮疹，伴瘙痒。查体及淋巴结彩超： 体温38.3℃，全身多处皮肤可见红色斑丘疹，压之不褪色，双侧颈部、腋窝、锁骨上、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结肿大，最大直径约32 mm×17 mm，双侧扁桃体无肿大。腹部彩超： 脾稍大。胸部CT： 两侧颈部、锁骨上下区、腋窝多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液。乳酸脱氢酶： 538 u/L，外周血EB 病毒-脱氧核糖核酸（EBV-DNA）阳性，骨髓涂片可检测到3%的淋巴瘤细胞。（左颈部）淋巴结免疫组织化学（简称免疫组化）： 程序性死亡[蛋白]-1（PD-1）、趋化因子CXC 亚家族13（CXCL13）均阳性，CD4、CD10部分阳性，Ki-67阳性细胞约40%，B细胞淋巴瘤-6（Bcl-6）阴性。临床诊断为血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤（AITL）Ⅳ-B 期，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分1 级，国际预后指数(international prognostic index, IPI）4 分。患者接受1个疗程CHOP 方案治疗，原有症状缓解后很快再现。随后应用DA-EPOCH 方案治疗3 个疗程，获得部分缓解（partial remission, PR）。2013年10月疾病复发，患者开始接受来那度胺（20 mg/d，第1 ～21 天，28 d 为1 个疗程）联合DA-EPOCH 方案治疗。2 个周期后原有症状消失，肿大淋巴结缩小。2014年1月，患者开始口服来那度胺单药（20 mg/d，第1 ～21 天，28 d 为1 个疗程）维持治疗，2 个疗程后获得未证实的完全缓解（unconfirmed complete response, CRu）。随后每2 ～3 个月随访评估1 次，至2018年12月1日，患者状态良好，仍处于CRu 状态，无进展生存期（progression-free survival,PFS）61.1 个月。

1.2 病例2

患者女性，59 岁。2014年9月患者出现发热、皮疹和瘙痒。查体： 体温40℃，四肢及背部见斑片状皮疹，部分融合成片，双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟触及肿大淋巴结，最大直径约23 mm×10 mm，双侧扁桃体无肿大。胸腹部CT： 两侧腋窝、纵隔多发小淋巴结，腹膜后及肠系膜周围、髂血管旁、两侧腋窝淋巴结肿大，符合淋巴瘤，脾肿大。乳酸脱氢酶： 268 u/L，外周血EBV-DNA 阳性，骨髓涂片未检测到淋巴瘤细胞。（左腹股沟）淋巴结免疫组化： CD10、PD1、CXCL13 均阳性，CD4 部分阳性，Ki-67 阳性细胞约40%，Bcl-6 阴性。临床诊断为AITL（Ⅲ-B 期，ECOG 1 级，IPI 2 分）。2014年10月患者接受来那度胺（20 mg/d，第1 ～21 天，28 d 为1 个疗程）联合DA-EPOCH 方案治疗，6 个疗程后获得完全缓解（complete response, CR），脾脏恢复正常（见图1）。2015年4月，患者开始口服来那度胺单药（20 mg/d，第1 ～21 天，28 d 为1 个疗程）维持治疗。2018年12月1日，最后1 次随访评估的时候，患者保持CR 状态，PFS 49.9 个月。

图1 病例2 CT 示治疗前（左）和获得完全缓解后（右）脾脏大小

1.3 病例3

患者男性，87 岁，因发现颈部肿块2年于2015年5月入院。查体及淋巴结彩超： 体温36.6℃，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，双侧颈旁、腋窝、腹股沟可见肿大淋巴结，最大直径约28 mm×11 mm，双侧扁桃体无肿大。胸腹部CT： 右侧颈根部、腹膜后、右腹股沟小淋巴结影，脾脏未见明显异常。乳酸脱氢酶： 250 u/L，外周血EBV-DNA 阳性，骨髓涂片未发现淋巴瘤细胞。（右颈部）淋巴结免疫组化： PD1、CXCL13、Bcl-6均阳性，CD4、CD10 部分阳性，Ki-67 阳性细胞约30%。临床诊断为AITL（Ⅲ-A 期，ECOG 3 级，IPI 3 分）。患者口服来那度胺单药（20 mg/d，第1 ～21 天，28 d 为1 个疗程）治疗，6 个疗程后获得PR。2016年9月，因3 级中性粒细胞减少症，来那度胺减量为10 mg/d。2017年3月疾病进展，PFS 21.1 个月。2017年7月，患者因病情进展死亡。

2 讨论

AITL 病程进展迅速，多数患者预后不良，长期疗效差。FEDERICO等报道，年龄＞60岁，身体状况评分≥2 分，结外受累＞1，B 症状，血小板计数＜150×109/L，是外周T 细胞淋巴瘤预后不良的重要因素[1]。AITL的治疗仍然是一个挑战。

本组3 例AITL 患者接受来那度胺治疗后，均获得不同程度的缓解。病例3，高龄患者，接受来那度胺单药治疗6 个疗程后获得PR。单药治疗副作用小，患者依从性好，这为高龄AITL 患者的治疗提供一种新的选择。病例1 和2 接受来那度胺联合DA-EPOCH方案治疗后获得CRu/CR，且长期随访发现PFS 长达4年以上，比传统CHOP 方案治疗的PFS 延长。病例1 接受DA-EPOCH 方案治疗获得PR 后，很快复发，但联合来那度胺治疗后，获得CRu，且PFS 达49.9 个月，上述结果提示来那度胺可能有改善患者预后的作用。

此外，RENTSCHLER 等[2]报道，来那度胺单药治疗2 例难治性AITL 患者，1 例获得CR。BECKERS 等[3]报道来那度胺治疗1 例难治性AITL 患者，获得CR。FABBRI 等[4]报道，难治性AITL 患者接受来那度胺治疗获得CR 后，继续单药维持治疗，6 个疗程后，临床和放射学评估均为CR，且治疗毒性轻微。BROCCOLI等[5]报道，AITL 患者接受来那度胺单药治疗获得CR后，继续维持治疗，7 个疗程后评估仍是CR 状态，期间没有血液学毒性和感染发生。

来那度胺对新诊断或复发/难治性AITL 患者来说，是一种有效且耐受性良好的治疗药物。由于其较好的反应效率、可控的毒性以及可能改善预后的优势，常用于诱导缓解后的维持治疗。现有资料有限，期待更多的临床试验来检验该结论。