杜美娜，孟瑞荣

（内蒙古医科大学附属医院 儿科，内蒙古 呼和浩特 010050）

川崎病（Kawasaki disease, KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是儿童临床的常见发热型疾病，由日本学者TOMISAKU KAWASAKI 于1967年首先报道[1]。该病临床以发热伴皮肤、黏膜、淋巴结病损为主要表现，抗感染治疗无效。KD 具有自限性，但其并发的心血管系统损害尤其是冠状动脉瘤可致小儿心脏缺血、心肌梗死，是儿童继发性心脏疾病最主要的病因[2]。川崎病休克综合征（Kawasaki disease shock syndrome,KDSS）是在KD 基础上发生血流动力学不稳定状态而出现低灌注的临床症状[3]，该病极易与脓毒性休克等感染性疾病混淆。本研究通过对比分析，总结KDSS、KD 的临床特点，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月—2018年5月内蒙古医科大学附属医院收治的KD 及KD 疑似患儿296 例，从中筛选出诊断为KDSS 患儿15 例作为KDSS 组，选取无休克表现30 例KD 患儿作为KD 组。KD 的诊断标准参考我国KD 诊断标准[4]。KDSS 的诊断参考2009年KANEGAYE 等[3]提出的KDSS 诊断标准： 诊断川崎病的基础上，收缩压持续低于该年龄儿童正常收缩压低值的20%或以上，或合并组织低灌注的临床体征，需扩容处理或依靠血管活性药物才能维持血压在正常范围的川崎病患儿。除外2 例存在心脏基础疾病，1 例既往有风湿性心脏病基础。

1.2 观察指标

①血液检测指标，包括： 外周血白细胞（WBC）、中性粒细胞、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）、血小板（PLT）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白、血钠、血钾、乳酸、肌酸激酶心肌同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（TnI）、脑钠肽（BNP）等；②心血管系统指标： 心音、心律、心电图结果、心脏超声结果；③治疗药物的选择及使用情况： 包括免疫球蛋白、激素、血管活性药、白蛋白。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。对正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；对于非正态分布的资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患儿性别、年龄、就诊本院前发热时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在KDSS 患儿临床体征中，常见体征依次是淋巴结肿大（86.7%）、皮肤损害（80.0%）和结膜充血（73.3%）。见表1。

2.2 两组血液学指标比较

本研究共纳入18 项血液学指标。KDSS 组患儿WBC、N 高于KD 组，KDSS 组CRP、ALT、AST、PCT、BNP、TnI、乳酸水平高于KD 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。KDSS组白蛋白、K+水平低于KD组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组心脏体征、心电图及超声心动图结果

心脏体征： KDSS 组在心音低顿、存在奔马律例数多于KD 组（P＜0.05）。心电图： KDSS 组ST-T 改变例数多于KD 组（P＜0.05）。超声心动图： KDSS 组心脏射血分数下降程度大于KD 组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组治疗情况比较

两组均给予阿司匹林和免疫球蛋白应用。其中给予2 次免疫球蛋白应用，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。KDSS 组分别有14 例使用血管活性药物，5 例使用白蛋白，15 例使用激素，这3 种药物的使用比例均高于KD 组（P＜0.05）。见表4。

表1 两组基本资料比较

表2 两组血液学指标的比较

表3 两组心脏体征、心电图及超声心动图指标比较

表4 两组治疗情况比较

3 讨论

KD的本质是全身血管炎症病变。部分KD会出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤。KDSS 存在休克表现，可以是心源性的、也可以表现为体液重新分布或两者兼有[5]。KDSS 的发病机制尚不完全清楚，不除外和毛细血管渗漏、心脏功能障碍、炎症因子释放相关[6]。KD 的发病以亚洲居多，KDSS 的发病率国外为2.60%～6.95%[7]，台湾地区1.78%～1.90%[8]，大陆地区有报道发病率为15%。本研究发病率为5.1%，可能由于样本量小。

KD 患儿在病程的2 ～3 周，50%～70%的患儿出现PLT 数量的增加，但在KD 的急性期，由于血小板受血小板生成素（Thrombopoietin, TPO）、白细胞介素-1β、转录因子GATA-1 等活性因子的精确调节，其升高程度不同，其中TPO 对促进巨核细胞增殖的程度很大程度上决定了当时PLT 的数量[9]。KDSS 一般出现在KD 持续进展的过程中，尽管强烈的炎症及机体的免疫反应能够进一步抑制PLT 功能，但病程的不同阶段，需要对KDSS 和KD 患儿进行更严格的匹配对照分析才能发现PLT 的差异。本研究KDSS 与KD组患儿PLT 数量并未呈现差异，这一点与MA[10]的报道是一致的。

KDSS 多发生在疾病急性期早期，有低血压、高热、皮疹、脱屑、各项炎症指标升高，甚至多器官系统受累等表现，因此极易与脓毒性休克混淆[11]，给治疗增加难度。李艳蝶发现[12]KDSS 患儿血白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α 和干扰素-γ 持续升高。本研究中所纳入的15 例研究对象在病初有近半数诊断为脓毒性休克，考虑KD 诊断的仅占40%。KDSS 给予对症治疗后休克能迅速好转，器官损害能够得到较好控制，但相比KD 住院时间延长。KDSS 的远期预后尤其是冠状动脉的损害尚没有客观数据，幸运的是已经引起医学界越来越高的关注。

本研究中KDSS 的临床表现以淋巴结肿大、皮肤损害、结膜充血为最多见。就诊时为热程的第（6.26±2.68）天，而休克出现在热程的第（5.90±1.50）天，比CHEN[13]报道的（3.3±3.3）d 略长，但与李丰[14]报道的在KD 病程第2 ～9 天内出现低血压相符合。KDSS 患儿体内存在强烈的炎症反应，表现为白细胞增高，中性粒细胞比例增加，CRP、PCT 升高[3]，本研究KDSS 患儿同样表现出上述特点。严重的感染可造成多系统损害，本研究中的肝酶、心肌酶、泌尿系统的变化增加严重脓毒症的误诊可能性。本研究中血培养KDSS 组有3 例阳性，不除外合并细菌感染可能，但这并不是KD 发展至KDSS 的必然过程。PARK[15]曾报道1 例系统性毛细血管渗漏综合征（systemic capillary leak syndrome, SCLS）导致的休克。血管通透性增高导致血浆渗出、血管系统崩溃和血容量下降。虽然KD 导致低血压和休克的机制尚不清楚，但血管炎、心脏收缩功能障碍和炎症介质调节异常导致毛细血管渗漏与之高度相关[16]。此外，有研究发现，SCLS 的出现与白细胞介素2 的升高导致内皮细胞通透性改变有关，免疫球蛋白通过抑制白细胞介素2 的转录后过程从而改善通透性[17]。这种情况下需给予积极的抗休克和抗炎治疗。本研究中KDSS 给予大剂量免疫球蛋白、激素旨在调节细胞因子水平、中和细菌或其他病原微生物的超级抗原、抑制T 细胞活性、抑制抗体合成、减少炎症因子释放，控制全身炎症反应，避免和减轻脏器及冠状动脉损害。另外，给予扩容、血管活性药物旨在维持患儿血流动力学稳定，避免多脏器损害进行性加重。但脓毒性休克由于感染包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等产毒素细菌，造成相对持久、严重的多系统障碍[11]，甚至暴发多系统脏器功能衰竭，因而纠正困难，病死率高达44%[18]，而KDSS 尚无死亡报道。

本研究中KDSS 表现出一定程度的心功能损害。KDSS 组分别有33.3%和46.7%的患儿出现心音和心律的变化。两组ST-T 改变也有差异。KDSS 组左心室射血分数比KD 组降低更多。既往研究也发现，KD急性期会出现心肌损害与心脏收缩功能降低[3]。TnI升高也提示受损心脏或许发生急性心肌炎样改变[16]。但是CHECCHIA 认为KD 患者出现TnI 改变并无意义[19]。本研究中KDSS 患儿TnI 较KD 组高。在心脏结构方面，本研究发现两组均存在左右冠状动脉束支的扩张。有研究发现也可存在二、三尖瓣反流，右心室扩张，瓣膜反流可能与急性期心肌炎和乳头肌功能障碍相关，冠状动脉异常在早期通常能恢复，但仍然存在远期动脉粥样硬化和急性心肌梗死的风险[20]。KDSS 和KD 组心血管系统的病变远期预后是否有差异，尚需进一步的随访研究。

当前关于KDSS 与脓毒性休克尚无已发表的临床资料，为了更加准确地在早期识别KDSS 与脓毒性休克，这需要进一步增加对KDSS发生、发展的机制认识。

KDSS 目前尚未被临床医生充分认识，因此预后资料有限。本研究提供一些临床及实验室资料，但样本量有限。