张亚肖，甄强，赵晓建，王仁峰，张冰，耿丽娜

（石家庄市第一医院 胸外科，河北 石家庄 050011）

近年来，我国胸部疾病患病率逐年升高[1]。随着医学影像学的发展，正电子发射型计算机断层扫描显像（PET-CT）在这类疾病诊断中应用广泛，一定程度上提高了良、恶性肿瘤鉴别的准确性，且为无创检查方法[2]。然而其仍不能取代病理组织诊断，存在一定的假阳性和假阴性，而且对某些良性病变，如纵隔淋巴结结核、结节病等慢性肉芽肿性炎症等的诊断及鉴别不能令人满意[3]。超声引导下经支气管针吸活 检（endobronchial ultrasound-guided trans-bronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是胸外科越来越重要的微创诊断技术，将超声与支气管镜相结合，利用安装在支气管前端的微型超声，探查异常肿大的淋巴结或占位性病变，并进行实时引导下穿刺[4]。EBUSTBNA 作为肺癌诊断分期的首选检查，能否取代纵隔镜作为肺癌临床分期的金标准尚存争议[5]。此外，其在肺部结节病、纵隔淋巴结结核等疾病的诊断价值日益受到重视，提供了除胸腔镜、纵隔镜等诊断手段外的又一选择。随着诊疗技术发展，该技术在胸部疾病中的应用也将更为广泛，但临床应用时还需根据疾病特点，严格把握适应证，以提高安全性和诊断率。本研究旨在分析EBUS-TBNA 在诊断胸部疾病中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2019年3月在石家庄市第一医院行EBUS-TBNA 检查的患者110 例。其中，男性59 例，女性51 例；年龄25 ～73 岁，平均（51.29± 12.65）岁。纳入标准： ①因胸部不适或体检发现就诊；②入院后行CT 或PET-CT 初步筛查，提示胸部淋巴结肿大或者占位≥1 cm；③常规支气管镜下未见新生物；④均有后续随访结果；⑤常规诊断困难，无手术指征；⑥行EBUS-TBNA，取病理组织送检；⑦病例资料完整。排除标准： ①心、肝、肾、脑等重要脏器病变；②肺功能低下，对本研究的检查方式不耐受；③过敏体质，无法适应麻醉药物；④合并其他部位的肿瘤；⑤大咯血、哮喘；⑥凝血障碍；⑦重度心律不齐、高血压；⑧主动脉瘤；⑨穿刺处发生重度感染。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检查方法检查设备为EBUS-TBNA（NA-201SX-4022，日本OLYMPUS 公司），该仪器包括超声图像处理装置、超声内窥镜及穿刺针3 个部分。头端配备了凸阵超声探头（7.5 MHz），经超声探头或专用水囊接触气道内壁，便能获取超声图像，利用配套图像处理器处理图像。穿刺针的穿刺最大距离40 mm，可用于获得病理标本。术前完善常规检查，包括肝肾功能、心电图、血常规等，排除重要脏器病变或凝血障碍。术前4 h 禁食、禁水，预防误吸、呕吐。用2%利多卡因麻醉，选取仰卧位，首先置入常规支气管镜，清理气道内分泌物，然后置入超声支气管镜，分别探查双侧肺门、气管周围淋巴结等。确定穿刺部位、肿大淋巴结位置后，置入穿刺活检针，利用超声进行实时引导。穿刺前为避免血管受损，受检者应行多普勒检查。若患者存在多站淋巴结肿大，则行多站点穿刺。通过涂片、95%乙醇固定、染色处理后，行病理学检查。标本均行抗酸杆菌、真菌等培养，并行结核分支杆菌核酸扩增荧光测定。以涂片提示存在大量淋巴细胞，或获得病理标本作为满意标准，各病变部位穿 刺≥3 次。

1.2.2 注意事项①操作人员需了解支气管、淋巴结、周围血管及气管等组织的分布情况，术前行增强CT 扫描检查。②在穿刺过程中，穿刺针需垂直于管壁。③穿刺时对周围组织进行保护，避免出血，若患者伴有严重的黏膜病变，则考虑不进行这种检查。④若水囊中注入水过多，则可能引起窒息，因此操作人员要合理控制注水量。⑤在水囊对支气管管壁进行压迫时，可能出现心血管意外，如心跳骤停等，当出现这类事件后，必须立刻停止检查，进行抢救。

1.3 观察指标与诊断标准

以经皮肺穿刺活检、胸腔镜手术及开胸手术等有创病理检查结果为金标准，计算敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值。分析EBUS-TBNA与病理诊断的一致性，明确Kappa 值，并分析EBUSTBNA 的安全性。诊断标准： ①胸部恶性肿瘤，经病理活检提示为恶性瘤，与PET-CT 诊断的高度疑似恶性瘤相符；②结核病诊断，a 抗结核干预有效；b 临床症状、PET-CT 等特征均符合其诊断特征；c 微生物培养提示呈阳性；d 经病理活检提示结核肉芽肿性病变[6]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计数资料以率（%）表示，计算Kappa 值，进行χ2一致性检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 或PET-CT 及手术病理诊断情况分析

经CT 或PET-CT 初步筛查，110 例受检者中，疑似胸部恶性肿瘤81 例（73.64%）；疑似结核病29 例（26.36%）。经手术病理诊断： 81 例疑似胸部恶性肿瘤患者中，75 例（92.59%）确诊为恶性瘤；29 例疑似结核病患者中，22 例（75.86%）确诊为结核病。

2.2 EBUS-TBNA 诊断胸部恶性肿瘤的价值

以手术病理结果作为金标准，EBUS-TBNA 诊断胸部恶性肿瘤的敏感性为97.33%（95% CI： 0.662，0.915），特异性为83.33%（95% CI： 0.531，0.825），准确率为96.30%（95% CI： 0.516，0.859），阳性预测值为98.65%（95% CI： 0.614，0.901），阴性预测值为71.43%（95% CI： 0.496，0.794），与病理诊断一致性检验Kappa 值为0.749（95% CI： 0.711，0.904）。见表1。

表1 EBUS-TBNA 诊断胸部恶性肿瘤的价值分析 例

2.3 EBUS-TBNA 诊断结核病的价值

29 例疑似结核病患者中，EBUS-TBNA 诊断结核病的敏感性为90.91%（95% CI： 0.531，0.825），特 异 性 为85.71%（95% CI： 0.496，0.811）， 准 确率为89.66%（95% CI： 0.601，0.885），阳性预测值为95.24%（95% CI： 0.572，0.876），阴性预测值为75.00%（95% CI： 0.603，0.879），与病理诊断一致性检验Kappa 值为0.731（95% CI： 0.703，0.917）。见表2。

表2 EBUS-TBNA 诊断结核病的价值分析 例

2.4 EBUS-TBNA 诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的价值

经EBUS-TBNA 诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的敏感性为75.00%（95% CI： 0.548，0.796），特异性为87.27%（95% CI： 0.611，0.876），准确率为84.00%（95% CI： 0.508，0.814），阳性预测值为68.18%（95% CI： 0.526，0.859），阴性预测值为90.57%（95% CI： 0.611，0.897），与病理诊断一致性检验Kappa值为0.604 （95% CI： 0.697，0.825）。见表3。

表3 EBUS-TBNA 诊断恶性瘤纵隔淋巴结转移的价值 例

2.5 EBUS-TBNA 安全性分析

110例受检者中，仅有2例（1.82%）存在轻微不适，但均对这种检查方式耐受，未出现明显并发症。

3 讨论

目前，EBUS-TBNA 在胸部病变诊断中的应用越来越广泛。研究表明，与常规诊断方式相比，EBUSTBNA 能充分显示周围血管、淋巴结组织的具体情况，在其引导下进行穿刺活检，可避免盲穿，降低周围大血管损伤风险，提升操作安全性、精准性[7]。既往研究指出，EBUS-TBNA 检查可能引起纵膈脓肿、低氧血症、气胸等并发症，但上述并发症较少见，发生率较低，总体安全性高[8]。这种检查方式具有费用低、操作简单等特点，无需实施气管插管全身麻醉，能够减少对患者的创伤。

本研究结果提示EBUS-TBNA 诊断胸部恶性肿瘤的敏感性、准确率均＞95%，特异性＞80%，与手术病理诊断具有高度一致性。现阶段，我国胸部恶性肿瘤发生率呈逐年升高趋势，既往采用常规方式诊断（如CT、PET-CT 等）虽然能检出部分病例，但是敏感性、特异性欠佳，对肿瘤性质的鉴别存在一定难度[9]。EBUS-TBNA 具备较多优势，可通过超声波探测纵膈内肿大淋巴结，准确定位病灶，提高操作准确性。既往有研究指出，EBUS-TBNA 对淋巴结性质诊断的敏感性、特异性分别为93%和98%，其对淋巴瘤、结节病的诊断价值均较高[10]。这与本研究结论基本吻合，进一步证实这种诊断方式的可靠性。

本研究发现，EBUS-TBNA 诊断结核病的敏感性、准确率、阳性预测值均较高，与手术病理诊断一致性良好。EBUS-TBNA 可通过超声微探头探查气道管壁，了解管壁内、外病变情况，成像高度清晰。有学者采用支气管镜进行观察，仅能了解到气道腔、黏膜的病变情况[11]。超声微探头的应用则弥补了该缺陷，为疾病诊断提供更多信息。利用超声扫描肿瘤组织时，可见局部呈低回声区，淋巴结呈椭圆形或圆形低回声，边界清晰，中心可见强回声带，血管呈无回声结构；但伴有搏动性，肺组织呈强回声，形态为致密斑点 状[12]。因此经超声引导能够及时明确病灶位置，使穿刺针进针更准确，有利于结核病的诊断。本研究发现，EBUS-TBNA 与手术病理诊断的恶性瘤纵隔淋巴结转移率比较无显著差异，提示EBUS-TBNA 对恶性瘤纵隔淋巴结转移的诊断价值较高。

笔者通过实践发现EBUS-TBNA 对胸部疾病诊断的安全性高，本研究未见并发症病例。EBUS-TBNA是一种微创、准确、安全的检查方式，敏感性、特异性、准确率均较高。有研究指出这种诊断方式也存在局限性，如受取材量大小限制，且患者可能伴有微小转移灶，检出结果可能存在假阴性；此外，因受肿瘤活性、标本质量等影响，也可能导致EBUS-TBNA 检查阳性，而病检结果阴性[13]。因此，检测医师需综合考虑多种因素，最大限度减少误差。本研究中未见患者出现明显并发症，提示这种检查方式安全性好。

综上所述，EBUS-TBNA 诊断胸部恶性肿瘤、结核病及恶性瘤纵隔淋巴结转移的效果较好，与手术病理诊断一致性较高，且安全性高。本研究也有不足之处，例如仅选取110 例病例，样本量少，未来需扩大样本量进一步探讨。