兰垂秋

（广东省揭阳市普宁市中医医院，广东 揭阳515300）

终末期肾病患者的数量逐年增加，由于肾源的缺乏，血液透析是终末期肾病患者最主要的治疗方式之一[1]。研究显示，建立并维持患者体内良好的血液循环是保证血液透析顺利进行的基本保障[2]。动静脉内瘘是目前临床上常用的血管通路，是血液透析患者的“生命线”。但糖尿病、高血压、血管周围疾病等会导致血管破裂、狭窄或堵塞，从而影响动静脉内瘘的功能[3]。动静脉内瘘发生堵塞后，需要重建动静脉内瘘，但是大部分终末期肾病患者血管条件差，机体耐受力低，重新选择新的血管建立内瘘通路会过度消耗患者血管，影响血液透析的预后[4]。本研究尝试在患者内瘘堵塞处实施原位动静脉内瘘重建术，避免了新建动静脉内瘘术导致的过度透析，对减少患者机体负担具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了2018年5月至2019年10月在我院进行维持性血液透析患者64例。纳入标准：（1）动静脉内瘘功能缺失；（2）内瘘功能堵塞时间≥6h；（3）超声检测发现内瘘血管明显狭窄；（4）维持性血液透析时间≥6个月。排除标准：（1）合并有恶性肿瘤患者；（2）糖尿病、高血压患者；（3）血管炎症患者。将64例患者随机分为研究组和对照组，每组32人。两组患者的年龄、性别等一般资料（表1）无统计学差异（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并自愿参加本研究。

1.2 研究方法

对照组患者采用临床常用的Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术修复内瘘。球囊直径根据血管直径进行选择。研究组患者采用原位动静脉内瘘重建术，解剖分离内瘘功能缺乏的静脉，钝性分离桡动脉和头静脉并结扎，尽量保留原有血管。如果管腔内有血栓，则取出血栓并察看动脉血管的通畅性。检测静脉中是否存在瘀血或血栓，注射0.9%的氯化钠溶液通畅血管。使用无损伤缝线缝合血管，察看静脉搏动并检查是否渗血。无渗血后关闭切口。24h后即可采用低流量（180mL/min）透析。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

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1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术时间、手术成功率、术中出血量、切口长度、手术费用、术后6个月通畅率，内瘘血流量。（2）血清学指标：分别于术前1天和术后1个月收集患者外周动脉血，检测血清中肾功能指标血肌酐（Src）、尿素氮（BUN）水平。

1.4 统计学方法

本研究中所有数据均采用SPSS22.0进行统计分析。计量资料采用平均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较（表2）

研究组患者的手术时间、术中出血量显著少于对照组患者；手术成功率显著高于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后6个月的通畅率和内瘘血流量也高于对照组患者，手术费用相对于对照组较低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。但研究组患者的切口长度比对照组患者长，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者手术情况比较（±s）/[n(%)]

表2 两组患者手术情况比较（±s）/[n(%)]

组别对照组研究组t/χ2值P值例数（n）32 32手术时间（min）71.22±13.9528（87.5）17.15±5.201.31±0.428100±210022（68.75）225±33 41.62±10.1732（100.0）13.02±3.191.94±0.193310±42831（96.88）263±29 9.694.273.827.7312.648.894.89<0.0010.041<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001手术成功率术中出血量（mL）切口长度（cm）手术费用（元）通畅率内瘘血流量（mL/min）

2.2 两组患者手术前后血清中肾功能指标比较（表3）

手术前，两组患者的肾功能指标Src和BUN无统计学差异（P>0.05）。与术前相比，两组患者术后Src和BUN均显著降低，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明两种手术方式都可以改善患者的肾功能。研究组患者血清BUN水平显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）；但血清Src无明显差异（P>0.05）。

表3 两组患者手术前后肾功能指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后肾功能指标比较（±s）

注：与手术前相比，#P<0.01；与手术前相比，*P<0.001。

组别例数（n）Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）对照组研究组t值P值手术前 手术后 手术前 手术后32782±131721±109*22.1±4.120.2±2.3#32779±135705±101*21.5±3.818.8±2.2*0.090.610.602.45 0.820.170.220.005

3 讨论

动静脉内瘘术是指在皮下吻合动静脉建立的血管通道。由于动脉血液的冲击，可以扩张静脉血管壁，形成动脉化的静脉血管，此时代表内瘘成熟，可以反复穿刺进行血液透析[5]。由于血管内膜增生和血栓的形成，动静脉内瘘在长期使用过程中会逐渐丧失功能。因此，维持性血液透析患者往往会出现血管耗竭的现象，最大限度的节约患者血管资源是长期血液透析患者预后的关键。临床上常用的Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术是一种在原有内瘘血管上进行的手术，可以减少患者的机体负担[6，7]。研究显示，Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术手术创伤小，成功率高；但其长期通畅性不高，患者需要反复多次进行手术以维持长期的血液透析[8]。

原位动静脉内瘘重建术是一种简单、常用的手术方式，可以使原来的血管重新利用，提高血管的利用率[9]。比较Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术和原位动静脉内瘘重建术发现，虽然原位动静脉内瘘重建术的切口较大，但其成功率高达100%，显著高于Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术；除此以外，原位动静脉内瘘重建术的手术时间、术中出血量也少于Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术，这可能是其成功率高的原因之一。与Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术相比，其最大的优势是显著提高了患者术后通畅率和内瘘血流量。我们比较两组患者术后的肾功能指标发现，两种手术方式均能显著改善患者的肾功能，但原位动静脉内瘘重建术对血清BUN的改善效果优于Fogarty球囊导管取栓加吻合口扩张术。

综上所诉，通过血栓清除和剥离增生内膜，在内瘘原位重建动静脉内瘘方便实用，成功率高，且价格便宜，适合于在基层医院进一步推广使用。