肖伟仁 戴学军

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州363000）

自发性脑出血（ICH）指非外伤引起的颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血，目前微创穿刺引流术在ICH治疗中的应用广泛，具有操作便捷、创伤小、安全性高、治疗效果好、并发症少等优势[1]。但微创穿刺引流术属于侵袭性操作，可导致术中血压升高、应激反应增加等，从而影响治疗效果及术后康复[2]。局部麻醉为微创穿刺引流术常用麻醉方式之一，整体麻醉效果仍不尽理想。近年来，头皮神经阻滞麻醉逐渐应用于颅脑手术中，有助于减少全麻药物用量[3]。但其在局部麻醉手术中的效果鲜有报道。基于此，本研究选取我院79例ICH患者，分组探究头皮神经阻滞麻醉对患者术中血压、心率及应激反应的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会审批通过，选取2018年10月至2019年9月我院收治的79例ICH患者，根据入院时间不同分为两组，其中2018年10月至2019年3月入院者39例作为对照组，2019年4-9月入院者40例作为研究组。对照组：女17例，男22例，年龄45-77岁，平均（61.35±7.82）岁；出血量21-45mL，平均（33.25±5.87）mL；美国麻醉医师协会（ASA）分级：15例Ⅰ级，24例Ⅱ级。研究组：女15例，男25例，年龄46-75岁，平均（60.58±7.20）岁；出血量23-48mL，平均（34.67±5.79）mL；ASA分级：17例Ⅰ级，23例Ⅱ级。两组基线资料（年龄、ASA分级、性别、出血量）对比无显著差异（P＞0.05）。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准（1）符合ICH诊断标准[4]，血肿未破入脑室，无明显脑疝形成；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3～12分；（4）既往无脑出血、脑梗死、创伤性脑病等疾病史；（5）对本研究药物无禁忌；（6）患者及家属均知晓本研究，已签署同意书。

1.2.2 排除标准（1）入院时产生脑疝者；（2）恶性肿瘤患者；（3）血液系统疾病患者；（4）糖尿病患者；（5）感染性疾病患者；（6）严重心肺肝肾功能障碍者；（7）有阿片类药物滥用史者。

1.3 方法

两组均行微创穿刺引流术治疗，手术及麻醉操作均由同一组手术医生、麻醉医生完成，患者进入手术室后常规心率、血压、呼吸等监测，术前行头颅CT定位扫描，确定穿刺点，做好标记，常规消毒铺巾。

1.3.1 对照组给予局部浸润麻醉，取10-15mL 0.5%罗哌卡因（瑞典阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H2014063）进行局部浸润麻醉，约10 min后开始进行手术。

1.3.2 研究组给予头皮神经阻滞麻醉，选择双侧眶上神经、耳颞神经、滑车上神经、枕小神经、枕大神经等部位作为进针点，皮肤常规消毒，每个进针点采用注射器注入1mL 0.5%罗哌卡因，约10min后开始进行手术。

1.4 观察指标

（1）两组术前1h（T0）、切皮即刻（T1）、穿刺颅骨时（T2）、缝合时（T3）心率、平均动脉压水平。（2）两组T0、T1、T2、T3血清应激反应指标，包括血清血糖（Glu）、皮质醇（Cor），采集患者静脉血，以3500r/min转速离心处理5min，取血清，采用日产OLYMPUS 2700全自动生化分析仪检测上述指标水平。（3）两组术后1h、3h、12h疼痛程度，采用疼痛数字评价量表（NRS）评定，该量表分值范围0-10分，分值越高表示疼痛越严重。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心率、平均动脉压

T0时，两组心率、平均动脉压水平对比无显著差异（P＞0.05）；T1、T2、T3时，两组心率、平均动脉压水平均较T0时升高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 血清应激反应指标

T0时，两组血清Glu、Cor水平对比无显著差异（P＞0.05）；T1、T2、T3时，两组血清Glu、Cor水平均较T0时升高，但研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后疼痛程度

术后1h、3h、12h，研究组NRS评分均较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表1 两组心率、平均动脉压水平对比（±s）

表1 两组心率、平均动脉压水平对比（±s）

注：与同组T0时对比，*表示P<0.05。

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表2 两组血清应激反应指标对比（±s）

表2 两组血清应激反应指标对比（±s）

注：与同组T0时对比，*表示P<0.05。

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表3 两组术后疼痛程度对比（±s）/（分）

表3 两组术后疼痛程度对比（±s）/（分）

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3 讨论

ICH是一种多因素疾病，最常见原因是高血压，其发生率较高，占全部卒中患者的10%-20%，病死率达23%-52%[5]。临床ICH治疗方法较多，根据出血量及出血部位包括保守治疗及外科手术治疗，其中手术治疗可及时清除血肿，阻止脑出血进一步发展，临床应用较广泛。

对于出血量大，有脑疝形成者多采用开颅手术、小骨窗血肿清除术等治疗ICH，创伤性大、手术风险高、术后恢复缓慢；对于出血量较少，无明显脑疝且意识障碍较轻的患者，多采取钻洞或内镜下清除血肿的微创手术方式，临床上这类患者的比例较高，微创穿刺引流术逐渐成为ICH的首选治疗方案。由于微创穿刺引流术创伤小，可在局部浸润麻醉下进行，能避免全麻引起的认知功能障碍、术后躁动等。但局部浸润麻醉存在麻醉范围较狭窄、麻醉深度较浅等不足，在颅骨穿刺、血肿抽吸时刻引起明显疼痛感，增加血压、心率及应激反应波动，均不利于手术顺利开展[6]。我们在实际临床工作中发现，清醒患者术后数小时内术区疼痛明显，对其情绪容易造成不利影响，可能增加再出血风险。相关研究指出，头皮神经阻滞麻醉通过对双侧眶上神经、耳颞神经、滑车上神经、枕小神经、枕大神经等多部位神经进行麻醉，起到麻醉头皮下组织、颅骨及颅骨膜的作用，术中可获得更稳定血流动力学，提高手术安全性[7]。本研究将头皮神经阻滞麻醉应用于研究组ICH患者微创穿刺引流术中，结果发现，研究组术中心率、平均动脉压水平均明显低于对照组，与上述研究报道结果一致，充分表明ICH患者微创穿刺引流术采用头皮神经阻滞麻醉能显著降低术中血压、心率波动，有助于降低手术操作风险，保障手术顺利进行，这与头皮神经阻滞麻醉能有效麻醉头皮下组织、颅骨及颅骨膜从而降低术中疼痛程度有关。此外，手术操作是一种持续性应激源，可引起应激反应持续增加，Glu、Cor均为临床评估机体应激反应程度的常用指标，二者水平增加提示机体应激反应加重，可引起微血管病变，从而损伤心肌、神经组织等，影响术后恢复[8]。本研究结果中，研究组术中血清Glu、Cor水平均低于对照组，且研究组术后NRS评分均低于对照组，提示头皮神经阻滞麻醉能进一步降低术中应激反应程度，同时能减轻术后疼痛感，有助于促进患者术后康复。

综上可知，ICH患者微创穿刺引流术采用头皮神经阻滞麻醉能显著降低患者术中血压、心率波动，减轻手术操作引起的应激反应，具有较高推广应用价值。