胡竞敏 张学强 马瑞霞

突发性聋(简称突聋)是耳科常见的急症之一, 常伴有耳鸣、听力下降、耳闷及头晕等症状。耳鸣是突发性聋最常见的伴发症状之一，发生率约70%～100%[1]，部分突聋患者听力损失治愈或好转后耳鸣仍长期或间断存在，耳鸣往往成为其最大困扰，严重影响着患者的工作和生活。目前对于突聋的临床实践及研究中,关于突聋疗效与伴随耳鸣的影响并未得出统一意见，因此，对突聋伴发的耳鸣转归及其预后研究有待于进一步深入。本研究拟通过对突发性聋患者伴发耳鸣疗效的影响因素进行分析，为临床治疗突聋患者伴发的耳鸣提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入标准：①符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2015年制定的突发性聋诊断指南[2]，同时伴耳鸣；②愿意配合并接受治疗前后耳鸣问卷调查的患者；③年龄≥14岁；④起病至就诊治疗的间隔时间≤14天。排除标准：①非突发性聋的慢性耳鸣；②伴严重的精神疾病和全身疾病的耳鸣患者；③客观性耳鸣。以2017年8月～2018年12月在银川市第一人民医院耳鼻咽喉科确诊并住院治疗且资料完整、符合纳入标准的78例突聋患者中72例(73耳)伴耳鸣(92.30%，72/78)患者作为研究对象，耳鸣与耳聋同侧别，男38例，女33例；左耳39例，右耳32例，双耳1例；年龄14～79岁，中位年龄43岁；发病至治疗干预的时间为7小时～14天，平均7.3天。

1.2研究方法

1.2.1治疗方法 每例患者入院后均给予改善内耳微循环、糖皮质激素(严格掌握适应症)、营养神经等[2]综合治疗2周。

1.2.2听力损失程度及纯音听阈曲线分型 根据世界卫生组织标准[3]，以0.5、1、2、4 kHz的平均气导听阈将听力损失程度分为轻度、中度、重度和极重度聋4级；根据听阈曲线分型[2]将所有突聋患者分为低频下降型、高频下降型、平坦型及全聋型四型。

1.2.3耳鸣响度分级及耳鸣伴随症状 耳鸣响度分为0～6级[4]，0级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时加重；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。记录治疗前后不同耳鸣响度分级耳数及伴随症状，包括：睡眠障碍、眩晕及耳闷等症状的例数。

1.2.4听力损失及耳鸣疗效评定标准 听力损失治疗效果分为治愈、显效、有效和无效4级[2]；耳鸣疗效评定[5]：痊愈：耳鸣完全消失；有效：耳鸣症状减轻；无效：耳鸣症状不变或加重。随访患者出院后1、3及6个月时的耳鸣转归情况(耳鸣响度分级、耳数变化)。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析，采用方差分析,计数资料组间率的比较采用χ2检验,多因素Logistic回归分析突聋患者耳鸣转归的影响因素(性别、耳别、年龄、听阈曲线类型、听力损失程度、睡眠状况、伴眩晕及耳闷与否等)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1突聋治疗后听力及耳鸣的疗效 72例突聋患者痊愈16耳，显效29耳，有效18耳，无效10耳，总有效率为86.30%(63/73)。72例(73耳)突聋伴同侧耳鸣患者耳鸣治愈16耳 (21.91%,16/73)，有效37 耳(50.68%,37/73)，无效20耳(27.40%，20/73)，耳鸣总有效率为71.23%(52/73)。

2.2不同性别、年龄、耳别、听阈曲线类型及听力损失程度突聋患者耳鸣疗效的比较 由表1可见，不同性别及耳别耳鸣的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)；不同年龄、不同听阈曲线、不同听力损失程度患者的耳鸣总有效率差异有统计学意义(P<0.05),年龄越大,超过60岁者,耳鸣疗效越差，重度和极重度听力损失患者耳鸣疗效较差，纯音听阈曲线为高频下降型及全聋型的突聋患者耳鸣疗效较差。

表1 不同性别、耳别、年龄、听阈曲线类型及听力损失程度患者的耳鸣疗效比较(耳，%)

2.3伴睡眠障碍、眩晕及耳闷症状者的耳鸣疗效比较 72例(73耳)患者中，不伴睡眠障碍患者的耳鸣治疗有效率(84.09%)明显高于伴睡眠障碍患者(58.62%)，差异有统计学意义(P<0.01),提示无睡眠障碍突发性聋患者其耳鸣转归要比有睡眠障碍的突聋患者好；伴或不伴眩晕及耳闷患者耳鸣的总有效率之间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 是否伴睡眠障碍、眩晕及耳闷症状患者的耳鸣疗效比较(耳，%)

2.4随访1、3、6个月患者耳鸣转归的比较 发病后1、3及6个月随访,统计耳鸣的转归(入组的患者无5～6级者)，在随访3个月时1人失访，随访6个月时4人失访，随访不同时间患者耳鸣自评分级耳数分布见表3；χ2检验显示不同的随访时间耳鸣响度自我评价差异有统计学意义(P<0.05)，随着时间的延长突聋患者耳鸣响度有减轻的趋势。

表3 不同时间患者自我评价耳鸣响度分级各级耳数分布(耳，%)

根据Logistic回归分析结果，结合单因素分析，提示突发性聋的疗效与耳鸣转归呈正相关，不伴睡眠障碍的患者其耳鸣转归比伴睡眠障碍的患者好；年龄超过60岁的患者耳鸣预后较差；性别、耳别、伴眩晕及耳闷与耳鸣预后无相关。

3 讨论

耳鸣是突聋最常见的伴发症状，突聋患者耳鸣的出现率各研究报道不尽相同,但总体处在较高水平，本研究中突聋患者伴耳鸣的发生率约为92.30%；虽然经过治疗大部分患者听力得到改善,一定比例患者甚至痊愈,但是有些患者伴发的耳鸣症状并没有消失或减轻，有些耳鸣较重,甚至引发焦虑、抑郁等症状[6]；此类患者常以耳鸣为第一主诉仍间断在就医。因此,分析探讨影响突聋患者耳鸣预后的因素,有助于指导临床治疗。

研究表明年轻的突聋患者其耳鸣的预后较好[7]；耳鸣的预后转归与听力损失程度相关[8,9]。从文中结果看，不同性别及耳别的突聋患者其耳鸣疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，中青年人群突聋患者耳鸣恢复的有效率最高，随着年龄增大有效率降低，尤其以60岁以上明显；重度聋及极重度聋患者及听阈曲线呈中高频下降型及全聋型患者耳鸣转归较差，提示突聋的听力损失与耳鸣在发病机制和病变部位可能存在共性，由此推断可能造成迷路血管循环障碍的因素影响内耳血供导致毛细胞损伤，损伤的耳蜗毛细胞可表现为持久的去极化状态导致神经元异常自发放电，这一异常的自发性放电信号被大脑皮层错误地感知而产生耳鸣[9]。

睡眠缺乏常常可以加重耳鸣及其相关心理症状，目前普遍认为大脑皮层和边缘系统参与了耳鸣的产生与持续[10]；同时耳鸣动物模型和失眠患者的大脑边缘系统显示存在相似的激活反应，提示耳鸣可能和失眠有非常类似的生理学机制，其中可能原理就是失眠状态和耳鸣共同增强了交感神经反应[11]。本研究对突聋伴耳鸣患者伴随症状的分析显示伴发睡眠障碍的患者耳鸣预后较差，可能由于耳鸣患者出现不同程度睡眠障碍，通过植物神经反馈可以影响边缘系统和大脑皮层的活动，当失调节或调节紊乱不能达到预期目的时，就会出现焦虑及抑郁情绪，这种情绪又会加重耳鸣，形成恶性循环，所以改善睡眠是治疗突聋伴耳鸣的一个重要环节。

本研究对突聋伴耳鸣患者随访6个月，结果显示，患者对耳鸣的敏感性及不适感在发病1个月内最为明显，初始是对听力恢复的焦虑，之后对伴发耳鸣的焦虑感增加，3～6个月后患者的听力恢复到比较稳定的状态时，耳鸣减轻，伴发的焦虑感下降；考虑该现象的原因可能为对侧骨导听力的代偿以及与其听觉系统神经可塑性有关。有研究[12]表明耳鸣时间超过5年和长期耳鸣的患者，其感知耳鸣主观响度增加，但恼人程度并未随之增大，由此推断这可能是一种听觉系统适应性重塑的结果，可塑性的改变比耳蜗修复机制需要更长的时间，耳鸣和听力恢复并不同步，所以对突聋患者伴发耳鸣症状的治疗要有足够的耐心，给予中枢对耳鸣代偿的时间，负面的咨询会给患者带来很大的恐慌和焦虑，从而影响耳鸣的代偿过程[13]。

综上所述，突聋患者耳鸣的转归与性别、耳别、伴发眩晕及耳闷症状无关；年龄较大、极重度及重度听力损失和伴有睡眠障碍的患者、听阈曲线为高频下降型和全聋型患者耳鸣预后较差。本研究病例数相对较少，为回顾性分析，主观分级可能存在误差，结果尚有待进一步临床观察证实；今后期待通过多中心、大样本的临床前瞻性研究，更有助于对突聋患者耳鸣的诊治及预后的评价。