覃冠超,李 敏,袁 红

(宜昌市夷陵医院，湖北 宜昌 443000)

目前，人群中腰椎间盘突出症的发病率极高，大部分是中老年人群，这是一种非常常见的脊柱疾病，在临床实践中也是一个难题。近年来，随着医疗水平的不断提高，微创脊柱外科技术得到了很大的改善[1]。通过临床实践，最新的经皮穿刺技术在腰椎间盘突出症的治疗中具有显著的效果。治疗技术主要通过椎间孔进入神经根释放和减压技术进入椎管。椎间孔技术是我国椎间盘突出症治疗的主要发展方向，可在疼痛科和骨科中大力推广，效果显著。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2017年7月～2019年2月收治的94例腰椎间盘突出患者，根据治疗方法的不同为对照组和研究组,各47例。对照组中男27例，女20例，年龄32～70周岁，平均年龄(45.7±13.5)周岁。研究组中25例，女22例，年龄31～68周岁。平均年龄(44.3±11.5)周岁，所有患者均接受相关临床检查，并被诊断为腰椎间盘突出症。纳入标准：神经痛，跛行，下肢肿胀或麻木，下肢寒冷；下背部疼痛，腰背或腰部疼痛，腰椎活动范围有限；椎旁、棘突压痛，腰痛向下放射，涉及大腿后侧、足侧或小腿外侧；卧位时下肢疼痛缓解，腹压升高(咳嗽、打喷嚏)或运动时疼痛加重，站立或行走时下肢虚弱；足部的侧面、足背、足底、小腿的后外侧或前侧可伴有皮肤感觉障碍，感觉敏感或延迟，拇指弯曲力减弱和背部伸展力减弱;有慢性腰痛，剧烈运动，过度劳累或创伤的病史；脊柱侧弯、腰椎平、腰椎前凸、椎体移位或后缘断、软骨破裂、隐窝狭窄、腰痉挛、跟腱反射消失或减弱、椎体间隙变窄并出现骨质增生、钙化的情况，通过CT、磁共振成像(MRI)或X射线确认为阳性，腿抬高<45°，手术节段为对侧或同侧[2]。排除标准：椎间盘明显脱离、脊柱肿瘤、严重腰椎畸形、椎间盘炎性反应和感染、腰椎结核、腰椎不稳>Ⅱ度，强直性脊柱炎、马尾神经病变、严重变性、骨质疏松引起的骨折；神经系统疾病、出血倾向、严重感染、糖尿病、心肌缺血等难以控制、不能坚持和忍受手术者、患者保守治疗后LIDH症状减轻者。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：对照组患采用椎间孔镜下髓核摘除术，患者取俯卧位或侧卧位，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎间隙内行髓核摘除术。研究组采用椎体核移除联合神经根阻滞治疗。术前2～3 d，在CT引导下，以7号针8 cm穿刺针，穿刺至相应节段椎间孔，经2%利多卡因3 ml试验(症状减轻且无脊麻反应)后，注入镇痛液(醋酸曲安奈德20mg+甲钴胺1 mg+2%利多卡因6 ml+生理盐水配制成20 ml混悬液)5 ml，观察48 h，症状明显缓解，再行椎间孔镜手术治疗。患者接受TESSY治疗，将患者横向侧卧并垫高健侧[3]。手术切口选择L4-5水平中间8～10 cm，L5～S1水平中间10～12 cm，椎间盘中碘海醇与亚甲蓝8∶1混合。定位针位置在棘突线中的原位图像中，并且横向位置位于上关节的下缘上的上椎体的后下边缘。在浸润麻醉下渗入切口皮肤、皮下软组织、肌肉和深筋膜、并在C臂机辅助定位下穿刺相应的椎间孔[4-6]。穿刺成功后，使用带有神经保护钝头的5号、6号、7号、8号骨切除一些小关节，并逐步扩大椎间孔。将工作套管引入椎间孔，切除并修剪压迫神经根的骨质增生，黄韧带，后纵韧带和增生结缔组织。释放神经根周围的组织，并使用双极射频消融破裂的纤维环，并移除游离的髓核。在直腿抬高试验的操作过程中，可以看出神经根被自由拉动和拉动。在手术结束时，患者的疼痛，酸胀和麻木等症状得到缓解甚至消失。旋转工作套筒检查视野中没有出血或残留碎屑。在确认没有异常后，移除内窥镜和工作套管，切口要缝2～3针[7]。研究组在对照组的基础上应用神经根组织治疗，在离开椎间孔前提取冲洗液，注射5 ml醋酸曲安奈德20 mg+甲钴胺1 mg+2%利多卡因6 ml+生理盐水配制成20 ml混悬液。

1.3观察指标:使用视觉模拟评分(VAS)评分和JOA(日本骨科协会，JOA)评分评定疗效。 VAS评估疼痛标准：0表示无疼痛，10表示疼痛很严重。手术3个月后，使用MacNab标准进行评估，评估手术前和手术后7 d、3个月和6个月的效果。 MacNab标准如下：优：患者治疗后，腰椎间盘突出症的临床症状完全消失，可恢复正常的工作和生活；良：患者接受治疗后仍有轻度腰椎间盘突出症，而且患者的日常活动受到一定程度的限制，但是不影响患者的生活和工作；可：患者在接受治疗后，腰椎间盘突出症的症状缓解，但患者的日常活动有很大限制，影响患者的正常生活和工作；差：患者接受治疗后，症状未发生变化，甚至病情恶化。优良率=(优例数+良例数+可例数)÷总例数。

2 结果

2.1两组手术前后VAS评分比较：研究组术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分对比分)

2.2两组治疗优良率对比：研究组术后疗效优于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者优良率对比[例(%)]

3 讨论

在腰椎间盘突出症的微创治疗中，对于突出物巨大、脱垂、部分钙化的患者，因传统的微创技术力度不够或安全性欠佳，其使用受到了很大限制。椎间孔镜技术的问世为这些病人带来福音。随着手术量的增加，经验也在积累。特别是近年来经皮技术和内窥镜技术的组合使得脊柱微创手术特别快速[8]。经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD)也已成为腰椎间盘突出症的首选手术治疗方法之一[9]。在微小通道和先进的成像技术的帮助下，椎间孔技术可以清晰地区分突出和髓核组织，直视破裂的纤维和神经组织，并在直视下去除病变组织而不损伤神经根。可以分离神经组织的黏附，同时可以探索硬膜外腔[10]。局部麻醉下的手术不会影响脊柱的稳定性，损伤小不良反应少，效果更好，适应证更广[11]。与开放性融合手术相比，经皮经椎间孔核切除术已成为治疗椎间盘源性腰痛的新概念[12]。严格控制适应证，根据病变特点和位置选择手术方式和穿刺进路，完善局部麻醉并配伍使用强化麻醉，适量摘除间盘组织、恢复硬膜囊波动，彻底止血，重视术后处理，可以获得满意的治疗效果。

选择性神经根阻滞(SNRB)与椎间孔治疗腰椎间盘突出症不同，它是椎间盘源性神经根病的经典治疗方法，使用显微镜技术直接在受影响的神经根周围直接注射少量高浓度药物，可注射药物含有醋酸曲安奈德、甲钴胺、利多卡因混合液。这三种药物的组合不仅具有抗炎、抗风湿和抗过敏作用，而且还能稳定细胞膜并抑制前列腺素的合成[13]。对无菌性炎性反应和免疫反应有明显的抑制作用。由于该药物含有甲钴胺和利多卡因，它还可以促进压迫神经损伤的修复，为神经提供营养。低浓度利多卡因可以暂时阻止疼痛传导。阻断局部交感神经，促进组织周围的血液加速循环，利于神经修复和患者康复[14]。

研究表明，研究组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在这项研究中，82例患者在治疗后获得了改善。本研究中研究组优良率为95.7%。本研究结果对腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的结果[15]一致。这意味着对于腰椎间盘突出症患者神经根管狭窄，选择腰椎间盘手术可取得明显效果，可有效缓解腰椎间盘压力和黄韧带压力，促进患者神经根管扩张，缓解患者的痛苦和加速患者的康复。建议以后在腰椎间盘突出症伴神经根管狭窄临床治疗工作中推广应用，在手术期间常规注射醋酸曲安奈德作为激素药物，没有关于患者是否有副作用的长期随访临床研究，这也是我们在未来临床工作中需要注意的关键问题，两组比较前者术后较快缓解疼痛，这种方法更容易为患者所接受。

综上所述，联合应用髓核和选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症与单纯椎体髓核切除术相比，两组创伤小，见效快，效果更好，并且手术风险小，可以大力推广使用，且效果显著。