徐勇忠，薛厚军，雷 宇，黄杰彬

(1.广东省佛山市三水区人民医院全科医学科，广东 佛山 528100；2.广东省佛山市三水区人民医院脊柱关节外科，广东 佛山 528100)

腰椎管狭窄症在我国临床属于较为多发的一种腰椎重症[1]。该疾病的发病率仅次于腰椎间盘突出症。腰椎管狭窄症多发于老年群体，常合并其他关节退行性病变与骨质疏松疾病，预后较差。根据相关临床报告指出，将三维可视化手术系统联合3D打印技术应用于椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症中，可获得满意的临床疗效[2]。其有助于缓解患者的疼痛程度，减轻神经和血管损伤，改善预后。但目前对此观点暂无统一定论，此类报告相对较少。在此次试验中，对74例腰椎管狭窄症患者的手术疗效展开观察和讨论，其目的在于探讨不同手术方案对于提高治疗安全性效果的差异性，现将此次研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择本院于2018年1月～2019年12月收治的腰椎管狭窄症患者74例纳入讨论领域，通过简单随机法将入选对象分为两组，分别为观察组(n=37)与对照组(n=37)，对照组中患者接受常规椎间孔镜手术治疗方式，观察组中患者在椎间孔镜手术的基础上加用三维可视化手术系统联合3D打印技术。研究组患者中男22例，女15例，年龄43～76岁，平均(59.56±5.72)岁。参照组患者中男23例，女14例，年龄44～77岁，平均(59.62±5.75)岁。经告知后全部腰椎管狭窄症患者均自愿参与此次研究，并签署相关文件，同时医学伦理委员会予以相关支持。对两组临床表现、病史等基线资料通过应用统计学对比研究后显示，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①全部患者均符合腰椎管狭窄症的诊断标准[3]；②患者的临床资料全面；③患者均需要手术治疗；④患者的影像学检查与临床表现均以下肢放射痛、腰痛与间歇性跛行等为主要症状；⑤未伴有严重的心、肝、肾功能不全以及功能衰竭。

排除标准：①患者的临床信息资料不全面；②经牵引、推拿、理疗等保守治疗痊愈者；③患者伴有严重的心、肝、肾功能不全以及功能衰竭；④手术不耐受者；⑤精神异常者；⑥未签署同意书者。

1.2方法:对照组37例，采用常规椎间孔镜手术治疗方式。术中采用局部麻醉，透视下在旁开脊柱中线约12～14 cm处进行定位与穿刺，穿刺至病变节段椎体上关节突尖部，将导丝置入后逐级扩管道，同时选取相应的骨钻或者配套环锯磨除患者腹侧骨质与上关节突尖部，置入椎间孔镜探查患者的腰椎管情况，通过椎间孔将造影针经穿刺针刺入患者椎间隙后取出穿刺针，将造影剂通过造影针注入体内，将退变坏死的髓核组织染成深蓝色，椎间孔镜下发现染色的髓核，使用髓核钳取出染成深蓝色的髓核组织，确保神经根周围无卡压，神经根颜色与形状恢复正常，腰椎管局部无活动性出血方可结束手术。

观察组37例，在椎间孔镜手术的基础上加用三维可视化手术系统联合3D打印技术。见图1。根据对照组方式确定穿刺点并完成穿刺后，置入椎间孔镜探查患者的腰椎管情况，并结合术前3D打印实物模块及三维可视化手术系统制定的术前规划，在椎间孔镜下用磨钻或咬骨钳将目标部位增生骨质切除，对于黄韧带肥厚患者，需将增生黄韧带切除干净；对于髓核突出患者，需将突出髓核摘除，将残存髓核清理干净，确保神经根周围无卡压，神经根颜色与形状恢复正常，腰椎管局部无活动性出血方可结束手术。

图1 典型病例：女，45岁，腰间盘突出并侧隐窝狭窄，a:术前腰椎三维重建；b.术前CT横断面，椎间盘突出并左侧侧隐窝狭窄；c.术前矢状位MRI；d.术前3D打印模型；e.关节突成形术后3D打印模型

1.3观察指标:统计患者手术前后的VAS评分、ODI评分，通过疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者腰椎疼痛程度进行全面评价，总分为10分，VAS评分越高，代表患者的疼痛情况越严重。通过Oswestry功能障碍评分量化表(ODI)对患者10个相关功能障碍问题进行全面评价，ODI评分越高，代表患者的功能障碍越严重。通过统计患者的硬膜囊破裂发生率、切口感染发生率、神经和血管损伤发生率等对两组的并发症发生情况进行观察评价。

2 结果

2.174例腰椎管狭窄症患者手术前后的ODI评分与VAS评分对比:两组手术前ODI评分、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；相较于对照组，观察组患者手术后的ODI评分、VAS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 74例腰椎管狭窄症患者手术前后的ODI评分与VAS评分比较分)

2.274例腰椎管狭窄症患者的并发症发生情况比较：相较于对照组，观察组腰椎管狭窄症患者的硬膜囊破裂、切口感染、神经和血管损伤等并发症发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 74例腰椎管狭窄症患者的并发症发生率对比[例(%)]

3 讨论

腰椎管狭窄症主要指因患者腰椎关节突内聚增生、小关节增生肥大、后纵韧带钙化和黄韧带肥厚等因素，引起患者腰椎多节段或者单个节段水平的椎管径线缩短，造成腰椎形态、结构等出现异常变化进而产生的一系列病症[4]。若不采取积极的手术方案，将会对患者的健康状况与日常生活产生不利影响，同时会严重影响患者行走功能[5]。

随着椎间孔镜技术和微创手术器械的发展，椎间孔镜手术广泛应用于临床相关疾病治疗中[6]。将其用于腰椎管狭窄症的临床治疗中，使得硬膜囊内在空间的压力得以释放，以达到松解神经根的目的。但患者由于椎板存在骨质增生、局部小关节以及黄韧带肥厚等，易导致解剖标志不清晰[7]。加之该疾病多发于老年群体，常合并瘢痕化、椎旁肌萎缩与骨质疏松疾病，使得手术难度显著提高。

临床可结合患者的情况选择三维可视化手术系统联合3D打印技术。其主要通过术前3D打印实物模块及三维可视化手术系统制定术前规划，预估术中操作难点，更为有效地指导手术设计，实施个体化的微创治疗，并置入椎间孔镜探查患者的腰椎管情况，在椎间孔镜下用磨钻或咬骨钳将目标部位增生骨质切除。3D打印技术与三维可视化手术系统能够更加立体、精确、直观地评估患者椎间盘突出立体部位、椎管骨性结构与周围重要组织结构，使得手术范围更加精确、具体，从而预估术中情况，有利于提高手术效率与安全性[8]。三维可视化手术系统联合3D打印技术能够直观观察患者小关节、椎管病变情况，在3D打印实物模块上进行术前操作练习，准确定位进针点，测量磨除小关节时环锯的进入深度，实现精准磨除，减轻神经和血管损伤，避免硬膜破裂等危险，改善预后。

研究结果表示，三维可视化手术系统联合3D打印技术在此次试验中比仅行椎间孔镜手术治疗的作用更佳，对于缓解患者的疼痛程度，提高手术疗效等有十分重要的意义。值得将其推广普及于临床腰椎管狭窄症疾病的治疗工作中。