尹晓旭

(惠州市中心人民医院麻醉科，广东 惠州 516001)

急症颅脑手术中需要强的麻醉深度以抑制关颅期间强烈的手术刺激，同时又需要在术毕时尽快恢复自主呼吸[1]，然而较强的麻醉深度又会延迟自主呼吸的恢复，丙泊酚或七氟醚联合瑞芬太尼是目前临床颅脑手术麻醉过程中最为广泛推荐的两种麻醉方式[2-3]。本研究旨在探讨丙泊酚联合瑞芬太尼和七氟醚联合瑞芬太尼两种联合麻醉方式在急症颅脑手术中关颅期间的麻醉效果，为临床应用提供参考资料。

1 资料与方法

1.1研究对象：选择2018年1月～2019年3月于我院进行手术的闭合性颅脑损伤或高血压脑出血患者60例为研究对象。纳入标准：①患者年龄范围为18～70岁；②ASA分Ⅲ或Ⅳ级；③格拉斯(GLS)评分>5分；④患者家属签署知情同意书；⑤经过本院伦理委员会审查通过。根据随机数表分为丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉组和七氟醚联合瑞芬太尼麻醉组各30例。排除标准：①体重指数(BMI)>40 kg/m2；②心、肺、肝及肾功能严重异常；③延髓、脑干损伤；④麻醉药物发生严重过敏；⑤误吸；⑥缝合硬脑膜即刻血气分析结果严重异常；⑦缝合硬脑膜时严重脑膨胀。

1.2麻醉方法：所有患者采用快诱导气管插管全麻，调节呼吸机参数使PETCO2在35～45 mmHg，术中检测ABP、CVP、PETCO2、尿量及出血量，定时检测(Na、K、Ca、Glu、PH、Hb、PaCO2)血气分析，术中积极调节血压、呼吸等生命体征及内环境稳定。麻醉维持药量采用文献的实验剂量[2]。

1.2.1七氟醚联合瑞芬太尼麻醉组：采用吸入肺泡最低有效浓度1%～1.5%七氟醚，瑞芬太尼采用目标血浆浓度2～8 ng/ml靶控输注(TCI)，顺式阿曲库铵5 mg/h维持麻醉。缝合硬脑膜时停用肌松药，手术结束时停用瑞芬太尼，采用1%～1.5%七氟醚持续吸入至出手术室即刻。若发生体动、呛咳、血压剧烈升高时给予6%～8%七氟醚吸入处理。

1.2.2丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉组：采用TCI全凭静脉麻醉，丙泊酚目标血浆浓度3～6 μg/ml，瑞芬太尼血浆浓度2～8 ng/ml，顺式阿曲库铵5 mg/h维持麻醉。缝合硬脑膜时停用肌松药，手术结束时停用瑞芬太尼，采用血浆浓度3～6 μg/ml丙泊酚静脉输注至出手术室即刻。若发生体动、呛咳、血压剧烈波动时给予单次40～80 mg丙泊酚静脉推注处理。

1.3观察指标：收集患者一般资料如年龄、性别、体重及术前格拉斯评分、手术持续时间、关颅手术持续时间。观察指标如关颅即刻至安返至病房的呛咳、体动次数、血压波动±30%以上的次数、自主呼吸恢复时间。

2 结果

2.1两组患者一般资料及手术时间、关颅时间比较：两组患者的年龄、性别、体重、GLS评分、手术时间、关颅时间和肌松药量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种组患者一般资料、GLS评分、手术时间、关颅时间和肌松药量比较

2.2两组患者自主呼吸恢复良好时间、血压剧烈波动≥2次和呛咳/体动≥2次的次数比较：七氟醚联合瑞芬太尼组较丙泊酚联合瑞芬太尼组自主呼吸恢复时间短、血压稳定、呛咳/体动率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自主呼吸恢复良好时间、血压剧烈波动和呛咳/体动情况比较

3 讨论

在急症颅脑手术麻醉中，国内许多医院需要患者气管插管下恢复呼吸后才可返回ICU。因此，在急症颅脑手术后如何能实现呼吸快速恢复具有研究的价值。

在急症颅脑手术麻醉复苏中，关颅期被认为是麻醉复苏管理的切入点，但也面临着棘手的挑战。一方面，缝皮、拆除头钉及移床尽是较为强烈的刺激，均需强的麻醉深度，否则会发生呛咳、体动、血压剧烈波动，从而增加颅内创面再次的出血、引流管脱落等意外的发生率，甚至会有重新开颅止血的风险[1-3]；另一方面，强的麻醉深度又会延迟呼吸的恢复。因此，关颅期间如何选择恰当的麻醉方式能平衡以上矛盾，历来是一个重要的关注点。

目前，丙泊酚或七氟醚联合瑞芬太尼是颅脑手术最为广泛推荐的两种麻醉方式。国内外学者研究表明，在择期手术中两种方式效果理想，没有明显差异[3-6]。由于急症颅脑手术研究的复杂性，有关两种麻醉方法的比较报道鲜见[2]。2017年Nazard用CRT研究颅脑急症手术得出两者在复苏质量、术后并发症、死亡率、住院时间等方面没有明显差别[2]，然而他的观察对象为ICU拔管后。考虑到国内工作现实需求，本研究针对手术室内急症颅脑手术麻醉复苏的情况做了初步探讨。本研究显示七氟醚联合瑞芬太尼组较丙泊酚联合瑞芬太尼组呼吸恢复时间短、血压稳定、呛咳/体动率低，表明七氟醚联合瑞芬太尼具有明显的优势。

本研究中七氟醚联合瑞芬太尼之所以优势明显，其原因可能有以下几点：①七氟醚在急症颅脑手术中充分发挥了其吸入性麻醉药的独特优势--在患者自主呼吸恢复期，当设定了吸入性麻醉药挥发浓度时，则吸入的药量会随着自主呼吸的同步增加或减低，最终达到呼吸和吸入麻醉药量的平衡，从而实现所需要的既能平稳呼吸又能不发生体动、血压稳定的麻醉深度[2]；②七氟醚MAC设定值与肺泡靶浓度契合度高[6]，从而可控性高、个体差异较小[7]；③七氟醚麻醉效果可靠性高且效能全面，具有一定的镇痛、肌松作用，单一七氟醚用药可实现一定程度的麻醉[6]。此外，七氟醚具有脑保护作用。研究表明[1，4，5，7]七氟醚麻醉更能稳定血流动力学状态，同时改善脑氧代谢，具有明确的脑保护作用。近期已经有文献阐述了七氟醚脑保护是通过PI3K/AKT介导的信号机制[8]。

综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼是急症颅脑手术较为理想的麻醉方式。