卢竞前，张 洲，杨 锋，张全书，李 萍，贾永全，姚国梁，李 易

(1.昆明市第一人民医院心内科，云南 昆明 650034；2.云南省中医医院心内科，云南 昆明 663799)

对于心肌梗死患者进行降脂治疗可以带来获益，尤其是应用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平达标尤为重要。既往研究对75岁以上老年人降脂治疗的有效性和安全性数据较少[1]。近期有荟萃分析显示在75岁以上心血管疾病二级预防的老年人群中他汀类药物可有效降低患者主要心血管事件的发生风险。临床中75岁以上老年人群LDL-C水平如何及他汀类药物使用现状数据较少。结合近年来城乡心血管病发病及死亡有农村超过城市的趋势，且老年人在使用他汀类药物控制血脂中使用率及达标率不容乐观情况下[2]，本研究对近三年来我院75岁以上急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)住院患者分析其住院时LDL-C水平及出院时接受他汀类药物处方的情况，并对昆明城市人群及其周边县城人群进行对比，旨在为此类人群心血管疾病防治提供思路。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究人群选取自2017年3月～2019年10月在昆明市第一人民医院甘美医院心内科住院明确诊断为AMI的75岁以上老年患者，包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，根据完整住院病例记载情况收集数据。本研究共纳入1 096例75岁以上的AMI患者，排除其中因死亡血脂数据不完整212例，最终入选884例患者，根据患者身份证信息及居住地分为城市组376例和乡镇组508例。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2临床资料收集：采用电子数据采集系统收集数据。所有入选病例从医院病历系统中提取患者的有关信息，并由双人核查入选的患者信息是否与病历记载一致。收集的数据包括患者人口学特征、危险因素合并情况、辅助检查结果、住院期间临床事件、出院诊断和血脂情况，血脂检查为住院后首次24 h内空腹血脂水平。

2 结果

2.1两组AMI患者基线特征：本研究共纳入1 096例75岁以上的AMI患者，其中212例在到院后24 h内抢救无效死亡，24 h内死亡率为19.34%，因数据不完整排除。最终共入选884例75岁以上的AMI患者，城市组和乡镇组相比，两组年龄、性别、STEMI/NSTEMI比、合并高血压、合并糖尿病、收缩压水平、舒张压水平差异无统计学意义(P>0.05)。但乡镇组吸烟比例高于城市组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组相比，乡镇组血清胆固醇(TC)及LDL-C明显高于城市组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组AMI患者基线特征

2.2两组AMI患者LDL-C水平分布情况：884例患者中，LDL-C水平<1.80 mmol/L者共有11例，1.80～2.59 mmol/L的患者92例，2.60～3.39 mmol/L的患者425例，3.40～4.09 mmol/L的患者320例，>4.10 mmol/L的患者36例。两组相比，乡镇组LDL-C水平在2.60 mmol/L以上患者明显高于城市组，差异有统计学意义(P<0.05)。乡镇组LDL-C水平在3.40～4.09 mmol/L水平的患者明显居多。见表2。

表2 两组AMI患者LDL-C水平分布情况[例(%)]

2.3入院前用药情况显示，共有222例(25.11%)的患者院前使用他汀类药物，其中城市组有院前服用他汀者128例(34.04%)，乡镇组有院前服用他汀者94例(18.50%)，城市组较乡镇组院前使用他汀者比例明显高，差异有统计学意义(P<0.05)。入院后接受他汀处方的患者，城市组有348例(92.55%)，乡镇组有473例(93.11%)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

已有资料显示，75岁的男性和女性在今后10年内死于心脏病的机会分别是16%、12%[1]。但由于75岁以上老年人在降脂治疗的循证医学实验中证据相对少，当前多数人倾向他汀类药物对于此类老年人群的冠心病二级预防证据相对明确、一级预防证据不充足。实际中多项研究也显示，因冠心病住院的75岁以上老年患者中，院前他汀类药物服用率较低，约75%的患者复发入院时LDL-C水平达不到指南推荐标准，即使是冠心病二级预防中，老年人服用他汀类药物依从性差，原因和个人意识、共存疾病、药物不良反应、医院支持程度、经济状况等多种因素有关[3-4]。本研究也显示院前只有25%左右的患者接受了他汀类药物治疗，即使是城市组院前服用他汀者也仅有34.04%，乡镇组更是低到不足20%，说明对于75岁以上老年人在冠心病降脂治疗中使用他汀类药物有很大的提升空间。我们也看到临床医生对于75岁以上的AMI患者给予他汀类药物的情况相对理想，本研究结果显示90%的患者都给予了他汀类药物处方。说明即使是对75岁以上的老年冠心病二级预防临床医生给予他汀类药物与指南推荐差距不大。但本研究中也发现约有1%的患者LDL-C水平低于1.80 mmol/L，11%的患者LDL-C水平低于2.60 mmol/L，无法确定血脂越低越好，还是心肌梗死是多种危险因素共同作用下导致，以及降脂治疗能为LDL-C达标的心肌梗死患者带来何种获益，这些还有待于进一步观察。

近年来中国心血管研究年度报告显示农村和城市相比，冠心病及心肌梗死的发病率持续上升，并且死亡率农村超过了城市。本研究也显示3年间昆明周边乡镇心肌梗死总病例数高于昆明城市，与国内报告[5-6]趋势相一致。本研究还发现，乡镇组AMI患者中LDL-C和TC水平明显高于城市组，乡镇组AMI患者中吸烟比例明显高于城市组，乡镇组AMI患者中使用他汀类药物的比例远远低于城市组，这些可能是导致乡镇组AMI发病人数增加的原因，究其原因可能是乡镇人群在生活方式上嗜烟嗜肉，接触健康教育机会少，地处亚高原低氧地带，多种不健康生活方式综合，促进心肌梗死发病增加。即使胸痛中心的建立，有区域联动救治，乡镇组得到及时再灌注的时间较城市组延长，可能部分解释了城乡AMI死亡率的差异。

本研究通过收集近三年我院的75岁以上AMI患者，发现乡镇人群LDL-C、TC数值及吸烟率均较昆明城市要高，使用他汀类药物比例较昆明城市要低，真实反映了城乡在心血管病危险因素管控上存在的差异，而这种差异可以通过更为广泛的健康宣传来改善乡镇群体生活方式，推广戒烟、推广少肉饮食和及时筛查血脂并给予适当他汀类药物治疗，可能为将来乡镇心血管病危险因素防控提供思路，本研究也再次证实老年人LDL-C增高多为中等程度增高，不同于国外，可能中等强度的降脂治疗更适合此类人群[7]。本研究也存在一定的局限性。首先，因为纳入分析的人群均是AMI住院的患者，需有血脂资料，但有19.34%(212/1 096)的患者在到达医院后24 h内死亡，因无法获取资料而排除在研究之外，存在数据失脱情况。其次本研究血脂测定均为住院后次日凌晨空腹检测结果，有研究认为，AMI患者入院后LDL-C水平会有轻度下降，但下降幅度无临床意义。若考虑LDL-C的轻度下降，本研究可能低估了LDL-C水平从而低估了老年冠心病二级预防中LDL-C控制不理想的现状。最后，本研究入选的人群均为已发病的AMI患者，未分析其院前用药与AMI发生的关系，也未分析血压血糖等控制情况和AMI的发生关系。虽有研究认为在高龄老人中，血脂与心脑血管疾病的死亡风险的关联消失，而低血脂水平可能会增加高龄老人非心脑血管疾病的死亡[8]。但本研究发现的75岁以上老年AMI患者中，更要关注乡镇人群的血脂和吸烟情况以及增加他汀类药物的正确使用，对降低乡镇老年心血管疾病负担可能具有更为重要的现实意义[9]。