谢江凌，李仁举，林 杰，陈庆一，杨敏敏，张国红

(1.吉首大学附属黔江医院泌尿外科，重庆 409000；2.重庆市黔江区中医院麻醉手术科，重庆 409000；3.重庆市黔江区中医院泌尿外科，重庆 409000)

乳糜尿绝大多数由班氏丝虫病引起，属于丝虫病晚期并发症[1]，死亡的丝虫刺激淋巴管炎性增生，导致淋巴管梗阻、扩张，淋巴液回流障碍，在肾盂肾盏附近破裂进入泌尿系集合系统，临床表现为尿液呈乳白色。目前临床上治疗乳糜尿最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术[2]，近些年来随着微创外科技术的不断发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿逐渐发展成熟。本研究采用后腹腔镜下肾脂肪囊内、肾脂肪囊次全游离和肾脂肪囊外三种肾蒂淋巴管结扎术式治疗乳糜尿128例，比较三组患者术后肾下垂发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2006年2月～2019年3月在重庆市黔江中心医院、重庆市黔江区中医院泌尿外科诊治的乳糜尿患者128例，其中男75例，女53例；年龄54～73岁，平均(65.2±6.4)岁；病史1～15年；主要临床表现为解“牛奶”样乳糜尿或乳糜血尿，进食高脂饮食、劳累或活动后加重，伴消瘦、乏力等症状。128例患者尿乳糜试验均阳性，高脂肪饮食后1～2 h行膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷出乳白色尿液，如果观察不到乳糜尿则逆行插入输尿管导管收集双侧肾盂尿作定位试验，确定乳糜尿来自左侧73例，右侧55例。术前B超和泌尿系CT均未见肿瘤等其他异常，本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2手术方法：患者气管插管全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥，于腋后线第十二肋缘下处斜行切开皮肤，长约2cm，用血管钳钝性分开腰部肌肉及腰背筋膜，用手指自下向上、自后向前分离腹膜后腔将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充气500～600 ml，维持扩张状态3～5 min后拔除，建立后腹腔间隙，在食指引导下于腋中线髂嵴上1 cm处放置10 mm套管(观察孔用)，在腋前线肋缘下放置第2个套管，腋后线第十二肋缘下放置第3个套管，缝合各切口防止漏气，充入CO2气体，压力维持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。采用后腹腔镜下肾脂肪囊内肾蒂淋巴管结扎术35例、肾脂肪囊次全游离肾蒂周围淋巴管结扎术37例、肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术56例，比较三组患者术后肾下垂发生情况。

后腹腔镜下肾脂肪囊内组：从上向下清除腹膜外脂肪，距腰大肌1～2 cm纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，显露肾脏，首先将肾周脂肪囊自肾脏表面以电凝钩或超声刀钝性和锐性相结合分离，其次分离离断输尿管上段3～4 cm周围淋巴管，然后离断肾蒂血管周围增粗淋巴管，较大淋巴管用钛夹结扎后使用超声刀或电凝钩离断，最后用7号线将肾脏背侧上极固定于腰大肌。降低气腹压力至5 mm Hg，检查术野无活动性出血，后腹腔留置引流管一根，逐层关闭各切口。术后要求患者卧床休息72 h。

后腹腔镜下肾脂肪囊次全游离组：手术步骤同前，但区别在游离肾脏时在肾上极保留一束筋膜韧带组织。后腹腔镜下肾脂肪囊外组：从上向下清除腹膜外脂肪，距腰大肌1～2 cm纵行切开肾周筋膜，在肾周脂肪囊外将肾腹侧、背侧、肾下极游离；分离离断输尿管上段3～4 cm周围淋巴管；继续在肾脂肪囊外游离肾门血管，在肾背侧显露肾动脉，从肾动脉根部打开血管鞘，淋巴管薄壁、透明，缠绕在血管表面或夹在纤维结缔组织内，将肾动脉、肾静脉以及肾动静脉之间的淋巴管用钛夹结扎后离断，使肾动脉、肾静脉及输尿管上段完全“骨骼化”。保留肾上极的脂肪囊与腹壁、腰大肌、膈肌相连。降低气腹压力至5 mm Hg，检查术野无活动性出血，后腹腔留置引流管一根，关闭各切口。

1.3术后检查及随访：术后复查尿乳糜试验，评估乳糜尿是否消失。术后随访泌尿系彩超或尿路造影至6个月，观察乳糜尿有无复发及肾下垂(在影像学上肾脏下移超过5 cm或两个椎体诊断为肾下垂)[3]。

2 结果

128例患者手术均顺利完成，无中转开放患者，出现皮下气肿13例，均在术后1～2 d内恢复。术中出血量20～200 ml，未输血，未损伤肾动静脉、下腔静脉、腹主动脉及临近重要脏器。肾脂肪囊内肾蒂淋巴管结扎术组平均手术时间(149.6±11.7)min，肾脂肪囊次全游离肾蒂淋巴管结扎术组平均手术时间(120.1±11.9)min，肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术组平均手术时间(92.6±7.3)min。腹膜后引流管留置2～5 d，尿管留置2～3 d，肠道功能恢复时间1～3 d，术后住院时间7～10 d。所有患者术后乳白色尿液或乳红色尿液消失，尿乳糜试验阴性。随访6个月，后腹腔镜下肾脂肪囊内组发生肾下垂2例，肾脂肪囊次全游离组0例，肾脂肪囊外组0例，无乳糜尿复发患者。见表1。

表1 三种手术方式平均手术时间及肾下垂发生情况比较

3 讨论

乳糜尿病因有两大类：非寄生虫性和寄生虫性，寄生虫性绝大多数由丝虫病所致，全世界大约有1.2亿人感染淋巴性丝虫病[4]，在我国，乳糜尿主要由班氏丝虫引起。由于患者摄入的脂肪、蛋白质大部分从尿液中排出，长期易导致营养不良、消瘦，同时大量淋巴细胞从尿液中排出，使机体淋巴系统调节作用下降，免疫力降低，易引起各种疾病，严重影响患者身体健康和生活质量。

目前肾蒂淋巴管结扎术是治疗乳糜尿最有效的方法，1995年CHIU等成功进行了第1例腹腔镜手术治疗乳糜尿患者，术后乳糜尿迅速转阴性，随访两年无复发[5]。2005年Zhang等报道了41例经后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿，与开放手术相比腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，同时由于腹腔镜的放大作用更能清晰地显示肾动脉、肾静脉周围和输尿管旁的细小淋巴管，不会遗漏结扎淋巴管而导致复发，此后该术式逐渐得到开展[6]。经典的肾蒂淋巴管结扎术是采用“四步法”，即肾周围淋巴管离断、输尿管上段周围淋巴管离断、肾蒂血管周围淋巴管离断和肾固定术[7]，术中需将肾脏完全“裸露”，最后将肾上极背侧缝合固定于腰大肌上防止肾下垂。由于术中在肾周脂肪囊和肾脏之间游离，导致肾脏与周围支撑或悬吊的结缔组织完全游离开，使肾脏完全“裸露”，术后可能出现肾下垂，国内孟庆军等报道20例腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，术后出现了2例轻度肾下垂[8]；同时由于术中将肾脏缝合固定在腰大肌上，患者常因活动而产生腰部疼痛不适，尤其是在腰背伸展时会牵拉肾脏引起疼痛不适[9]。研究发现创伤后2～3 d胶原蛋白、基质蛋白及肉芽组织才能完全形成[10]，因此要求患者术后卧床72 h防止肾下垂的发生，但长期卧床可能导致下肢深静脉血栓和坠积性肺炎等并发症发生。为减少上述并发症的发生，近些年来国内刘建军、闫泽晨报道了改良保留肾上极筋膜悬吊法肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，术后随访无患者出现肾下垂[11-12]。

国外Assouad等[13]通过尸体解剖发现左肾前组淋巴管汇入腹主动脉后淋巴结，后组淋巴管汇入腹主动脉旁淋巴结，右肾前组淋巴管经下腔静脉前方汇入腹主动脉旁淋巴结，后组淋巴管汇入下腔静脉后及腹主动脉旁淋巴结，肾脂肪囊内与肾表面的淋巴管均先汇入肾蒂淋巴管，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支。Zhang等报道未在肾门处以外的肾实质与脂肪囊之间发现扩张的淋巴管[14]。张银高等对6例尸体肾和15例乳糜尿患者的肾周淋巴管分布情况进行了对比研究，发现了尸体肾和乳糜尿患者肾脂肪囊内淋巴管密度无差异，均显著低于肾动脉、肾静脉，输尿管上段周围[15]，这就为脂肪囊外途径手术提供了理论依据，即在手术过程中仅仅游离肾蒂周围脂肪囊及输尿管上段周围脂肪，也能取得较好的手术效果。

本研究结果显示，后腹腔镜肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术可缩短手术时间，三组患者术后无乳糜尿复发，但后腹腔镜下肾脂肪囊内组术后肾下垂高于肾脂肪囊次全游离组及肾脂肪囊外组，主要考虑以下原因：肾脂肪囊内组术中将肾周脂肪囊充分游离导致肾脏与周围支撑或悬吊的结缔组织完全游离，使肾脏完全“裸露”，即使术中将肾脏固定于腰大肌上，但由于受术者缝合技术等原因影响，固定肾脏效果不确切，从而导致术后肾下垂发生。而在肾脂肪囊次全游离组中保留了肾上极筋膜组织，在肾脂肪囊外组中仅游离肾蒂周围及输尿管上段的脂肪囊，未游离肾上极脂肪囊，同时保留了肾周部分纤维筋膜，两种方法保留了肾脏的支撑结构，对肾脏起到固定作用，可以减少肾下垂的发生。通过本研究显示：①肾脂肪囊外组较脂肪囊内组、肾脂肪囊次全游离组更多地保留了肾周脂肪，不剥离肾脂肪囊，既取得了良好的手术效果，又简化了手术步骤，节约手术时间，提高了患者安全；②肾动脉、肾静脉在脂肪囊内存在分支，而肾脂肪囊外组直接在脂肪囊外肾蒂血管根部游离离断扩张淋巴管，而不用在肾脂肪囊内游离操作，从而可防止损伤或误扎肾动脉、肾静脉及其属支；③肾脂肪囊外组不用游离肾脏，可减少术中对肾的过度牵拉和翻动，避免术后血尿的发生，减少对肾功能的影响；④肾脂肪囊外组术后无需卧床休息，可减少下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，且无活动后腰痛等不适。

综上所述，后腹腔镜下肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿手术效果肯定，术后无肾下垂发生，同时方法简单、创伤更小、术后恢复快，值得临床推广应用。