张国伟

(杞县中医院 普外科，河南 开封 475200)

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)为消化系统常见疾病之一，发病多与胰头癌、胆囊癌、胆管癌等恶性肿瘤相关，恶性肿瘤引起的MOJ起病较为隐匿，多数患者临床确诊时已为晚期，加之老年MOJ患者身体基础状况较差，手术切除率较低，针对临床无法手术治疗的患者，姑息性减黄成为主要治疗途径[1-2]。胆管支架置入术通过胆道内引流，可帮助患者改善肝功能、减轻黄疸[3]。但胆管支架置入途径不同，治疗效果也存在一定差异。本研究旨在探讨经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)胆管支架置入术治疗老年恶性梗阻性黄疸患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取杞县中医院2017年4月至2019年4月收治的老年MOJ患者92例，依照手术方案分为常规组和观察组，各46例。常规组男26例，女20例，年龄60～78岁，平均(68.25±3.87)岁。观察组男25例，女21例，年龄61～77岁，平均(68.33±3.91)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经临床表现、胆管造影、实验室检查等确诊；②年龄≥60岁；③患者或家属签署同意书。(2)排除标准：①精神障碍性疾病；②血液、免疫系统疾病；③合并心功能不全。

1.3 方法

1.3.1常规组 采用经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)胆管支架置入术治疗，术前行经皮肝穿刺胆道造影，以明确胆管梗阻部位、程度及范围，选择合适胆管穿刺路径，嘱患者平静呼吸，于患者屏气状态下进针，穿刺成功后，造影确定胆管走行，导丝通过梗阻段后引入鞘管及活检钳，根据梗阻范围选择适宜规格胆道支架，支架两端以超出梗阻部位20 mm为宜，并放置多功能引流管，进行内外引流。

1.3.2观察组 采用ERCP胆管支架置入术治疗，选用日本Olympus TFJ160十二指肠镜，行十二指肠乳头胆管插管，注入造影剂进行胆管造影，以明确胆管梗阻部位、程度及范围，于造影所示胆管狭窄段插入导丝，导丝通过梗阻段后，根据梗阻范围选择适宜规格胆道支架，采用支架推引管沿导丝将支架送至预定位置。行X线检查再次确定支架部位及支架扩张情况。

1.3.3检测方法 于治疗前、治疗2周后采用无菌真空采血管采集患者空腹静脉血10 mL，离心分离10 min(离心半径8 cm，3 000 r·min-1)，取上清，采用肝功能检测仪器生化分析仪(海力孚品牌管理集团有限公司)检测总胆红素、谷草转氨酶水平，采用放射免疫法检测血清肿瘤坏死因子-α水平，试剂盒由中国原子能研究所提供；采用鲎试验检查法检测血清内毒素水平，试剂盒由上海医学化验所提供。严格依照仪器、试剂盒说明书完成操作规程。

1.4 疗效评估标准于术后2周根据临床症状、实验室指标判断疗效，显效：胆管梗阻解除，黄疸消退，总胆红素较治疗前下降≥1/2；好转：胆管梗阻解除，全身症状显著改善，总胆红素较治疗前下降<1/2；无效：总胆红素无明显下降甚至上升，临床症状无改善或加重。总有效率=(好转+显效)/总例数×100%。

1.5 观察指标(1)临床疗效。(2)两组术前、术后2周肝功能(总胆红素、谷草转氨酶)水平。(3)两组术前、术后2周血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平。(4)两组并发症(肝脓肿、急性胰腺炎、胆道感染)发生率。

2 结果

2.1 临床疗效观察组治疗总有效率高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n，%)

2.2 肝功能水平术前两组总胆红素、谷草转氨酶水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；两组术后2周总胆红素、谷草转氨酶水平均低于术前，观察组低于常规组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后肝功能水平比较

2.3 血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平术前两组血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；两组术后2周血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平均低于术前，观察组低于常规组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后血清肿瘤坏死因子-α、内毒素 水平比较

2.4 并发症发生率观察组发生肝脓肿2例、急性胰腺炎1例、胆道感染2例，常规组发生肝脓肿1例、急性胰腺炎1例、胆道感染1例，观察组并发症发生率10.87%(5/46)与常规组6.52%(3/46)比较，差异无统计学意义(χ2=0.137，P=0.711)。

3 讨论

MOJ由恶性肿瘤间接或直接导致胆道梗阻，且多数呈进行性加重，未及时治疗，可引起肝功能衰竭、消化道出血等多种并发症[4]。外科治疗以根治性切除为首选方案，但老年MOJ患者免疫力较差，全身细胞退行性变，进而增大治疗难度，甚至因无法耐受手术，失去治疗时机。采用姑息治疗手段能够及时缓解梗阻，提高生存质量。

PTCD及ERCP两种介入途径均可有效解除梗阻，扩张胆管，改善患者临床症状，但PTCD胆管支架置入术穿刺具有一定盲目性，并对肝内胆管扩张程度具有一定要求[5]。ERCP胆管支架置入成功即见胆汁涌出，可明确梗阻解除情况，术后发生再次堵塞时可直接经ERCP途径更换、疏通，操作较为简便。本研究结果显示，术后2周观察组总胆红素、谷草转氨酶水平低于常规组，治疗总有效率高于常规组，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示ERCP胆管支架置入术治疗老年MOJ患者效果显著，可有效改善患者肝功能，且安全性高。原因在于，ERCP胆管支架置入术能够有效解除患者胆道压力，减轻胆汁淤积，增强肝脏代谢能力，改善肝脏血流，促使总胆红素、谷草转氨酶水平降低，进而改善患者肝功能[6]。相关研究指出，内毒素经门静脉进入肝脏，正常状况下胆汁内胆盐可同内毒素结合，促进其失活排出体外，但MOJ发生时，肠管内胆盐缺乏，致使内毒素大量进入体循环，严重可引发内毒素血症，影响Kupffer细胞吞噬功能，增加患者死亡率[7]。血清肿瘤坏死因子-α为细胞毒性蛋白质，与组织损伤、细菌内毒素产生等因素有关，其水平升高可促使机体免疫功能受损，导致机体术后组织愈合能力下降。本研究结果显示，两组术后2周血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平均低于术前，观察组低于常规组，可见，ERCP胆管支架置入术治疗老年MOJ患者，可降低其血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平，分析原因可能与ERCP胆管支架置入术可有效解除胆汁淤积，促进肝Kupffer细胞功能恢复有关。

综上所述，ERCP胆管支架置入术治疗老年MOJ患者效果显著，可有效改善患者肝功能，降低其血清肿瘤坏死因子-α、内毒素水平，且安全性高。