罗文坚，孟庆军，崔林刚，徐鹏超，高宇奎，连朋超，于海舟

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450052)

肾上腺肉瘤样癌(adrenal sarcomatoid carcinoma，ASC)是一种临床罕见的恶性肿瘤，预后较差，临床症状隐匿，确诊依靠术后病理，手术是目前公认有效的治疗方法。由于其发病率低，目前对该病的认识及治疗尚缺乏足够的研究。本研究报道了1例ASC患者的诊治过程并结合文献复习，以提高对该病的诊疗水平。

1 病例资料

1.1 临床资料男性患者，71岁，诉左侧腰部疼痛不适1个月余，间断性发热10 d，彩超检查发现左侧肾上腺区占位入住郑州大学第一附属医院泌尿外科。入院血压180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，纳差、消瘦。查体：左侧腰部叩击痛，双肾区及腹部未扪及肿块。腹部彩超示：左侧肾上腺区可及一大小约65 mm×44 mm实性低回声包块，边界清，内回声均匀。彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：内部及周边可见点线状血流信号。中下腹部CT平扫及增强提示：双侧肾上腺区各见一类圆形低密度影，左侧大小约54.9 mm×38.3 mm，右侧大小约15 mm×16 mm，增强后呈轻度环形强化(图1)；腹膜后可见肿大淋巴结，增强后呈轻度强化，考虑腹膜后淋巴结转移。肾上腺内分泌检查：肾素(卧位)1.04 μg·L-1·h-1，醛固酮测定(卧位)285.15 ng·L-1。肾素(立位)1.72 μg·L-1·h-1，醛固酮测定(立位)318.36 ng·L-1。参考值：肾素(卧位)0.15～2.33 μg·L-1·h-1，立位0.10～6.56 μg·L-1·h-1；醛固酮卧位30～160 ng·L-1，立位70～300 ng·L-1。

A为CT平扫示双侧肾上腺区各见一类圆形低密度影，左侧较大；B为增强扫描示占位呈轻度环形强化。

1.2 诊疗经过患者术前诊断为：双侧肾上腺占位，腹膜后淋巴结肿大。术前给予胶体及晶体溶液各1 000 mL扩容7 d，并口服特拉唑嗪7 d，起始剂量为1 mg·d-1，最大剂量6 mg·d-1，同时应用螺内酯积极控制血压。行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术中见左肾上腺区有一大小约5 cm×6 cm肿瘤，质硬，手术顺利，完整切除肿瘤，出血量约100 mL，无输血，手术时间为105 min。大体病理：椭圆形灰黄灰红组织1块，大小约9 cm×6 cm×5 cm，切面灰红灰褐，质硬，部分区域可见坏死及出血灶。镜下：肿瘤细胞大小不等，呈梭形，偶见类圆形及不规则形态，异型性明显且细胞核深染。免疫组化：EMA(灶+)，CK(+)，Vimentin(+)，MelanA(-)，HMB45(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，SMA(-)，α-inhibin(-)，Ki-67(约60%+)，CK10/13(-)，CK14(-)，CK5/6(-)。病理诊断：(左肾上腺)梭形细胞肿瘤，结合免疫组化符合肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，SC)。

1.3 结果患者术后转肿瘤科行放化疗、生物治疗。术后3个月复查全腹CT：双侧肾上腺区均可见团块状软组织密度影，左侧约52.3 mm×34.0 mm×27.0 mm，右侧约21.5 mm×18.5 mm，形态不规则，右侧软组织肿块突入肝脏内，并与肝脏

通信作者：孟庆军，E-mail：mengqj11@163.com

分界欠清；腹膜后腹主动脉左前方可见一软组织密度影，与左肾静脉分界欠清。右腋下、纵膈、左侧锁骨上窝多发肿大淋巴结。随访4个月，患者原位复发、多发转移并恶病质死亡。

2 讨论

肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma，ACC)是一种发生于肾上腺皮质细胞罕见的上皮性恶性肿瘤，临床发病率为1/100万～2/100万，在恶性肿瘤中约占0.02%[1-2]。SC是一种上皮源性肿瘤，具有向上皮组织及间叶组织双向分化的潜能。据研究报道，该肿瘤好发部位为呼吸道、消化道及乳腺[3]，少见于泌尿系统，罕见于肾上腺[2,4]。ASC是ACC的一种病理亚型。原发于肾上腺的SC临床极为罕见，自Collina等[5]首次报道以来，国内外仅报道10余例，且均为个案报道[6]。一项回顾性研究表明，ASC常见于单侧，发病年龄为29～79岁(中位年龄54.3岁)，男女之比为1∶ 1.4，生存期为3～14个月[7]。ASC中肉瘤样成分的发生机制尚不完全明确，目前主流学说为Thiery等[8]提出的“上皮-间叶转化学说”，即癌细胞在转录因子的作用下，可由上皮转变为间叶表型，也有研究者提出“单克隆起源学说”。Papathomas等[9]已证实Wnt/β-catenin信号传导通路的失调和TP53基因的突变失活是肾上腺癌肉瘤样成分来源的常见遗传机制。

ASC常发生于单侧，也有双侧同时发生的报道[10]。患者临床早期通常无症状，多数患者确诊时或出现临床症状时往往已经出现转移，常见转移途径为淋巴转移，其次是血行转移、种植转移[11]。ASC的常见转移部位是肺、肝脏、胸腹膜、淋巴结和骨骼。晚期症状常表现为腰腹部疼痛、腹部肿块、纳差、体质量减轻和恶病质等，患者发现时多为出现晚期临床症状而就诊。肾上腺内分泌检查可判断ASC是否为功能性肿瘤。已有研究表明，ACC中24%～63%是功能性肿瘤[2]。如为功能性肿瘤，则可表现为内分泌学检查异常及相应的临床症状，如皮质醇增多症、库欣综合征、高血压、女性男性化(痤疮、多毛、乳房萎缩、月经异常和声音低沉等)、男性女性化(睾丸萎缩、乳房增大等)。本例患者是以左侧腰部疼痛不适为首发症状，伴纳差、体质量减轻而就诊。该患者内分泌学检查显示立卧位醛固酮水平均高于正常值，并伴有高血压症状，提示该肿瘤具有一定的内分泌功能。

影像学检查有助于该病的临床诊断。ASC在影像学上无明显特征性表现，CT平扫及增强可显示肿瘤大小、有无坏死及肿瘤血管走行。本例患者术前CT检查提示双侧肾上腺占位，PET-CT检查排除了其他脏器肿瘤的浸润和继发转移，但不能排除从一侧肾上腺转移至另一侧的可能。病理检查和免疫组化是其确诊及鉴别诊断的金标准。组织学及免疫组化显示ASC由癌性成分和肉瘤样成分组成，且肉瘤样成分组织比例大于50%[9]。肉瘤样成分主要表现为平滑肌肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤等。光镜下ASC的间质常由交织束状排列的梭形细胞构成，细胞异型性明显，核分裂活跃。目前认为肉瘤样成分本质上仍是一种特殊类型的癌，是癌细胞向肉瘤样成分的分化[9]。故免疫组化检查显示肿瘤细胞的肉瘤样成分同时表达间叶性标记物波形蛋白Vimentin和上皮组织标记物细胞角蛋白CK(cytokeratin)、EMA。本例患者免疫组化染色显示肉瘤样成分EMA(灶+)、CK(+)及Vimentin(+)。肉瘤样成分的存在与Ki-67标记指数的升高提示肿瘤具有较强的侵袭性及较差的预后[2,12-13]。肿瘤的有丝分裂率、非典型分裂、大小、质量及包膜侵犯等病理特征在判断预后方面具有重要意义[1,12,14]。本例患者 Ki-67约60%为阳性，且病理检查可见肿瘤侵犯包膜，均提示患者预后差。

目前首选治疗方案是手术完全切除肿瘤和转移灶。手术范围包括患侧肾上腺及其周围脂肪组织、可疑侵犯组织及淋巴结[11]。多数肾上腺肿瘤可选择腹腔镜术式，其有效性已得到证实[15-16]。ASC预后较差[2]，即便完全切除肿瘤，也有过半患者可能出现复发转移，这或许与ASC患者确诊时多处于晚期和缺乏有效的辅助治疗有关。鉴于该肿瘤罕见且报道病例数少，目前对辅助治疗效果尚未形成共识。研究报道，ASC术后辅助顺铂和依托泊苷联合化疗，短期内仍出现了局部复发和远处转移[5,17]。Mark等[7]则认为术后辅以局部放射治疗可预防肿瘤局部复发。ASC患者的生存期一般不超过12个月，目前报道ASC最长生存期仅为17个月，多数患者最后死于肿瘤局部复发和远处转移。对本例患者采用腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术中完整切除肿瘤，术后辅以顺铂联合吉西他滨方案化疗、放疗及生物治疗，随访4个月后仍出现复发转移，可能与该肿瘤对放化疗不敏感相关，但长期疗效有待进一步研究。

综上，ASC是一种罕见且具有侵袭性、恶性程度高、预后差的肿瘤，确诊靠术后病理检查，手术是目前有效且首选的治疗方法。因此，一旦影像检查考虑ASC时应尽早行手术切除并密切随访，以改善预后。