岳中屹，张敏，雒红涛，李秀庚，赫鹏

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453100)

随着术前新辅助放化疗的普及，以及外科技术的发展，直肠癌的局部复发和远期生存得以提升，同时保肛率也大大增加。但由于直肠特殊的解剖位置，手术会对直肠周围神经、器官带来不可逆的影响，保肛术后导致肛门功能受损，出现一系列排便功能障碍的症状，统称为前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)。LARS的发生严重影响患者的生活质量，并且可持续数年，重症患者甚至不得不再次行造口手术[1]。LARS目前无有效的治疗方法[2]，故如能在术前识别LARS的危险因素，对选择治疗方式具有重要意义。因此本研究旨在探索直肠癌低位前切除术后LARS发生的危险因素，以期降低对患者生活质量的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1纳入标准 (1)符合直肠癌的定义：经直肠指诊及结肠镜检查肿瘤下缘距肛缘≤12 cm，且病理证实为腺癌；(2)术前MRI分期T1～4/N0～2，初始可切除或经新辅助治疗后降期，行腹腔镜前切除术并行肠管吻合，伴或不伴末端回肠保护性造口手术。

1.1.2排除标准 (1)Miles手术、Hartmann手术；(2)腹腔镜中转开腹手术；(3)肝、肺转移未转化治疗成功；(4)局部进展期直肠癌未完成新辅助治疗；(5)随访时间小于3个月；(6)围手术期(术后3个月内)死亡。

1.2 临床资料根据纳入和排除标准，回顾性分析自2016年7月至2019年1月在新乡医学院第一附属医院结直肠肛门外科就诊的直肠癌患者，共199例纳入本研究。收集临床资料包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、肿瘤下缘距肛缘的距离、有无术前新辅助治疗、是否行保护性造口、术后有无吻合口瘘以及术后病理TNM分期。

1.3 LARS的评价目前国际应用较广泛的是Emmertsen等[3]制作的LARS评价量表，本研究采用适当文化调试后的中文翻译版，其具有良好的信效度和可操作性[4]。随访采取电话、微信或返院复查时填写LARS量表的形式进行。根据患者的评分将LARS分为3个级别，分别为无症状(0～20分)、轻度(21～29分)及重度(30～42分)。

2 结果

2.1 LARS发生情况随访6～25个月，中位时间 9个月。患者中位年龄62.4岁，中位BMI 24.93 kg·m-2。199例患者中男113例(56.8%)，女86例(43.2%)。本组患者共发生LARS 45例，发生率22.6%。其中重度LARS 8例(17.8%)，轻度LARS 37例(82.2%)。术前肿瘤下缘距肛缘<5 cm者共71例；术前行新辅助同步放化疗69例，保护性造口共83例(41.7%)，所有术前新辅助治疗的患者均进行保护性造口手术。13例(6.5%)患者术后发生吻合口瘘，均经保守治疗后好转。

2.2 LARS发生的危险因素分析根据评分，将患者分为LARS组和无LARS组。单因素分析显示，性别、年龄、保护性造口以及pT 、pN分期与LARS的发生之间无关；而新辅助治疗、BMI、肿瘤下缘距肛缘距离<5 cm和吻合口瘘与术后LARS的发生相关，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。经logistic多因素分析显示，新辅助治疗、肿瘤下缘距离<5 cm、BMI≥30 kg·m-2和吻合口瘘是LARS发生的独立危险因素。见表2。

表1 低位直肠癌根治术后发生前切除综合征的 单因素分析[n(%)]

表2 低位直肠癌根治术后发生前切除综合征的多因素 logistic回归分析

3 讨论

20%～40%的直肠癌术后患者存在不同程度的排便功能异常[5]，包括大便急迫、控便能力差或大便失禁，这些症状统称为LARS[6]，本研究中LARS的发生率为22.6%。目前外科医生对直肠癌患者术后肛门功能的保护仍认识不足[7]，识别LARS的高危因素是减少其发生的关键。本研究显示年龄、性别以及患者的T、N分期与LARS的发生不相关，而肥胖、肿瘤距肛门的距离、术前放化疗以及术后吻合口瘘是LARS的高危因素。

新辅助治疗的应用使得局部进展期直肠癌局部复发率降低，保肛率提高，但随之而来由放疗引起的损伤也逐渐增多并引起重视。放疗会增加吻合口瘘的发生率[8]，可引起放射性肠炎、放射性膀胱炎[9]，同时也损害了肛门功能。良好的控便能力有赖于盆腔自主神经与肛门括约肌的完整，以及它们之间的反射协同作用。射线可引起盆腔组织的纤维化[10]，同时损伤肛门内、外括约肌的超微结构[11]，使得肛管的静息压和收缩压下降[12]，肠道重建后直肠管腔的顺应性和容积下降从而导致排便节制障碍[13]。射线对肛门功能的影响是持续性的，60%的患者症状可持续2 a以上[14]。

此外，目前较热门的“等待-观察”策略，即放疗后肿瘤达到临床或病理完全缓解从而避免手术。最新的研究显示，在平均38个月的随访期内，33.3%进入此策略的患者存在长期的肛门功能障碍并达到重度LARS的标准[15]。因此，放疗对肛门功能有明确的、持续性的损害，与本研究的结论一致。

因保肛和肿瘤根治的需要，肿瘤下缘距肛缘<5 cm往往需要切除部分或全部的肛门内括约肌[16-17]，即括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)。本研究显示肿瘤下缘距肛缘<5 cm是LARS发生的独立危险因素，此结论也与来自日本的研究一致：ISR术后患者在6个月～4 a的随访期内，与高位吻合患者相比，生活质量评分明显降低，且排便异常症状明显增多[18-19]。

在临床工作中，患者体型偏胖往往会加大手术难度。在以往的研究中，肥胖(BMI≥30 kg·m-2)是直肠癌吻合口瘘的独立危险因素[20]，同时也与伤口感染、裂开，切口疝和造口并发症相关[21]，但其与术后肛门功能的关系尚未见报道。本研究显示BMI≥30 kg·m-2是LARS的独立危险因素。肥胖患者直肠系膜肥厚，加之骨盆狭窄，使得手术分离和肠道重建过程困难。有报道称肥胖患者因手术困难导致腹腔镜手术的中转开腹率高达50%[22]。手术难度加大使直肠周围自主神经以及肛门括约肌结构更易受到损伤，从而增加了LARS的发生。

吻合口瘘是直肠癌术后严重的并发症，威胁患者生命，同时也影响患者恢复后的生活质量。吻合口瘘造成盆腔周围组织严重的炎症反应，引起直肠肛管顺应性下降，是LARS发生的危险因素。为避免吻合口瘘造成的严重危害，目前国内外对于术前放疗及低位保肛患者均行保护性造口[23]。虽然有研究显示临时的保护性造口并不影响肛门功能[24]，但限于样本量较小，有待进一步研究证实。本研究显示保护性造口并不是LARS的危险因素，但其是否为肛门功能的保护性因素需要进一步探索。

综上所述，LARS严重影响患者的生活质量，持续时间长且无有效的治疗方法。重症患者甚至不得不行造口手术，增加了患者的经济和心理负担。因此，识别危险因素可更好地让患者认识此并发症，对高危患者进行宣教、干预以减少对生活质量的影响。同时也对手术方式的选择有重要意义，进行合适的保肛手术，避免LARS的发生。