贺彩玲，张佳惠，南丽萍

（山西省人民医院，山西030012）

在骨科门诊中因骨关节炎导致的膝关节疼痛的病人占绝大部分[1]，骨关节炎多发于中老年人，是以关节肿胀、疼痛或功能障碍为主要临床表现的一类慢性关节炎性疾病，它最突出的表现是关节软骨的退行性改变导致的关节疼痛。其中，女性所占比例较大，在人体负重较大的膝关节及髋关节等部位多发，其中又以膝关节占大多数。治疗膝关节病变的手术方法大致分为单髁人工关节置换与全膝人工关节置换，二者同时起步于22 世纪70 年代。1978 年，Goodfellow 等[2]研制出的被全世界公认的人工膝关节假体为Oxford 活动平台单髁假体，随着临床应用的不断开展，单髁置换手术技术、假体设计也不断地改善，特别是微创技术应用，使单髁置换术更为先进，因其手术创面小、失血量少、后期恢复快，目前在骨关节领域应用较为广泛。延续性护理是指通过一系列的行动、方案设计，确保病人在不同的健康照护场所均能得到连续、协调的卫生服务[3]，通过对出院病人的生活、康复、健康教育等方面的指导和干预，可有效改善病人行为，减少并发症的发生。这一全新的护理模式在慢性病、恶性肿瘤、精神疾病、居家养老等领域应用广泛[4]。但延续性护理在外科手术尤其是骨科行单髁置换术的应用还相对较少，研究结果表明，国内的延续性护理服务模式是基于微信、QQ、飞信等社交媒体实施住院须知、健康教育、术后随访调查、家庭访视等内容，方便快捷[5]，保证了院内院外医疗服务的延续性，有助于优化资源配置，为病人提供系统性、动态性、连续性服务，不仅体现了以生物-心理-社会的医学模式，同时可改善病人生活质量，促进健康行为，具有家庭、经济和社会效益。且微信目前是国内使用最广的信息交流的网络媒体工具之一[6]，基于微信平台实施对单髁置换术后病人的延续性护理有着广泛的应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月1 日―2019 年6 月1日山西省人民医院择期行单髁置换术的病人43 例，其中男16 例，女27 例；年龄(63.73±4.27)岁。纳入标准：①知情同意，自愿参加本次研究；②符合单髁置换手术指证；③病人本人及家属知晓微信功能及使用步骤，能熟练使用微信交流。排除标准：①行保守治疗；②沟通障碍；③不能熟练使用微信功能；④中途放弃。入组病例均采用腰硬联合麻醉，术者为同一主任医师，所采用的假体为同一种骨水泥型活动平台人工膝关节假体(Biomet，Oxford )。采用随机数字表法将其分为对照组21 例和观察组22 例，两组病人性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组 出院时给病人发放出院健康宣教手册，面对面进行功能锻炼指导并进行电话随访。

1.2.1.2 观察组 病人出院时，除了常规的功能锻炼指导，采用基于微信平台的延伸性护理服务干预。①在微信上设立科室微信公众号，定期维护和更新关于膝关节病的诊治及患肢功能锻炼内容；②设立单髁置换的病友群；③由1 名主治医生为管理员，5 名护士共同参与，1 名年资高的骨科专科护士为组长，其余为本科以上且具有3 年以上骨科临床经验的护士组成小组，小组成员均熟练掌握骨科行单髁置换术的护理；④培训方案：对小组成员进行规范化培训，培训内容包括有单髁置换的适用对象、手术指证、术后功能锻炼标准、与病患沟通的技巧、微信功能介绍及使用方法，最后进行集中考试，将最终成绩为90 分以上的护士纳入群组；⑤微信公众号内容更新，每周五定时发布关于膝关节的相关知识，包括膝关节的生理结构、常累计病变的部位和特点、术后饮食、术后药物的使用、膝关节功能锻炼的要点、锻炼的频次和力度、负重的时间及锻炼过程中遇到的阻力及解决办法等，采用音频、视频、动画等多种形式推送相关内容；⑥解答问题：微信群组的护士轮流在周一至周五17:00～18:00 与单髁置换术后病人在线互动，解答病人问题的同时病友之间可进行经验交流。

1.2.2 观察指标 ①膝关节功能。两组病人均于出院4 周、8 周、12 周 进 行Lysholm 膝 关 节 功 能 量 表[7]评分，包括膝关节疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8 个项目，最高分为100分。积分95 分为优秀，85～94 分为良好，65～84 分为尚可，<65 分为差，分数越高表示膝关节功能越好。②病人功能锻炼的依从性。自制骨关节病人功能锻炼依从性评价表，共分为10 个选项，分别是完全依从（每天进行）、部分依从（每周至少4 次）、很少依从（每周少于等于3 次），将完全依从和部分依从均视为依从,于出院后12 周评价。③日常生活能力。出院时、出院12周采用日常生活能力评定量表（ADL）[8]评价病人的日常生活能力。

1.2.3 数据处理 采用SPSS17.0 统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人出院后12 周的膝关节功能比较 实施微信平台的延续性护理服务后，观察组病人出院4 周、出院8 周及出院12 周的膝关节功能得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组病人不同时间膝关节功能比较（±s） 单位：分

表1 两组病人不同时间膝关节功能比较（±s） 单位：分

注：F时间=585.564，F干预=166.858，F时间×干预=26.472,均P<0.05。

组别对照组观察组P出院12 周90.21±3.24 96.35±4.29<0.05例数21 22出院4 周56.47±2.54 68.24±4.21<0.05出院8 周76.37±5.21 89.67±2.18<0.05

2.2 两组病人功能锻炼依从性比较 观察组的依从率为90.91%，对照组为61.91%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组病人功能锻炼依从性比较 单位：例（%）

2.3 两组病人日常生活能力比较 两组病人出院12周的日常生活能力评定量表得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组病人日常生活能力比较（±s） 单位：分

表3 两组病人日常生活能力比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数21 22出院时54.29±23.24 57.09±22.51-0.402>0.05出院12 周87.90±6.57 91.46±2.52-2.352<0.05

3 讨论

李燕华等[9‐10]的研究指出，手术顺利完成只是病人康复的一个前提,术后仍需要较长时间的功能锻炼，院外延续性护理尤以功能锻炼指导是骨科术后病人康复的一个重要环节。院外延续性护理是适应当代社会发展的一种产物，随着临床护理模式的不断改革，护理更加注重病人的心理和社会适应，最终达到提高病人生存质量的目的[11]。随着先进科技的发展，人口老龄化不断加快，术后能否有效执行医嘱、进行康复功能锻炼，对患肢功能恢复有重要影响[12]。病人常因疼痛放缓功能锻炼的速度,因此早期通过药物、转移注意力、冷敷[13‐14]等手段减轻疼痛十分必要，同时因长期卧床造成深静脉血栓甚至肺栓塞危及病人生命，Ruban等[15]通过多普勒超声观察亚洲人术后的深静脉血栓发生率较高。另外过早恢复日常生活，极易造成膝关节过度屈曲、过早负重下楼梯等损伤关节的行为，造成置换假体脱落，加速关节软骨磨损，给病人造成二次伤害。

通过微信公众平台及时推送信息，病友群的及时联络，有利于医护人员对病人的康复状态的把控，让病人觉得术后回家仍有医生、护士的关心和帮助，提高了病人对医护人员的信任及对医院的信赖，对提高病人的整体满意度都有着积极作用。尹丽萍[16]的研究指出，通过微信平台将健康宣教内容以视频、音频、漫画、卡通动画等形式传递给病人，极大地提高了病人对疾病认知的兴趣，使其更加重视后期的功能锻炼，提高依从性。微信的即时通信功能可大大降低术后失访率，临床研究常因其周期长、工作量大、研究群体广的特点，造成病人出院后失访率高，尤其是不能与病人进行及时沟通，造成信息延误、滞后，最终失访。通过微信回访发现，病人对出院后的回访还是有需求的，微信平台的构建增加了医护患之间的联系，提高了病人术后复诊率，有利于病人的全面康复。

在出院回访中发现病人功能锻炼依从性差主要有以下4 个原因：①院外缺乏治疗氛围，缺少监管与督促；②出院后回归社会，病人角色弱化，主观上认为疾病已经得到治愈，不加重视，因此制定一套标准的管理方案指导病人进行功能锻炼，有助于膝关节快速康复，这与Florschutz 等[17]与Mosleh‐Shirazi 等[18]的研究结果一致；③自觉性差，不能长期坚持；Moon 等[19]发现自我激励和结果预期会影响病人术后功能锻炼的积极性,需通过微信及时联系，增强病人康复锻炼的信心；④疼痛的影响使得康复锻炼滞后；陈岷等[20]指出止疼药物不仅可在围术期使用，院外有疼痛也可酌情使用,以利于病人坚持锻炼，基于微信平台的公众号通过每天的微信群互动，督促病人完成每日锻炼目标并进行打卡，同时营养师每日借助微信公众号可推送健康食谱防治骨质疏松，尤其是老年女性，随着雌激素水平的降低，影响钙质吸收，联合使用维生素D 促进钙质吸收，可缩短骨愈合时间[21‐22]，微信定时在线答疑，解决了饮食、药物、锻炼等方面的问题，配合定期的门诊复查了解病人膝关节功能，完善锻炼计划并及时做出调整，使其锻炼计划更具针对性。

延续性护理可能涉及多学科、跨专业的特点，使得团队成员职责不明，任务不清，造成后续在实施护理服务过程中出现重复或者遗漏的问题，是延续性护理服务开展难度较大的一个原因，同时也降低了团队成员自身的价值感，因此，科室有必要建立一支有丰富的临床管理者队伍。Healy 等[23]指出矫形医师和康复医师必须对行膝关节置换术的病人进行康复指导,对微信团队的构成人员包括康复师、护师、主治医师、营养师、药师在内的多学科人员进行有效的监督，明确成员之间的任务、职责，通过进行高效的信息沟通，使得延续性护理工作有条不紊地进行。