刘 苗，罗 健，朱晓敏，谢 霖，刘 杨

（1.长江大学，湖北430000；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院；3.武汉市中心医院；4.荆州市第二人民医院；5.华中科技大学同济医学院）

重症监护室（ICU）获得性衰弱（ICU acquired weakness,ICU‐AW）是在重症监护单元中常见的获得性神经肌肉功能障碍，可导致持续性肌肉无力，与疾病的严重程度、机械通气（mechanical ventilation,MV）时长、脓毒血症、多器官衰竭、高血糖症、神经肌肉阻断剂的使用、长期卧床不动以及ICU 住院时间有关，表现为脱机困难、住院时间延长、反射减弱、肌肉萎缩无力和死亡率增加[1]。可在机械通气后数小时内发生，机械通气超过7 d 的重症病人发生ICU‐AW 的概率为25%～100%[2]，是影响ICU 病人康复和出院后生活质量的主要原因[3]，且目前没有有效的治疗方法，因此预防ICU‐AW 的发生极为重要[4]。神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）是一项应用低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或者收缩，继而达到功能修复的技术，已被确认为促进危重症病人运动的替代疗法[5]。研究发现，NMES 对ICU‐AW有积极作用，能够有效增强肌力、缩短机械通气和ICU住院时间，但也有研究表明NMES 对ICU‐AW 肌力改善没有明显效果[6‐8]，NMES 对预防ICU‐AW 的效果还无法确定。本研究严格限定了文献的纳入和排除标准，检索了各数据库自建库以来至2019 年4 月26 日的关于NMES 影响ICU‐AW 的随机对照试验（RCT），通过Meta 分析评价NMES 干预预防ICU‐AW 的效果，旨在为ICU‐AW 病人的治疗提供更准确的依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 研究类型为RCT。

1.1.2 研究对象 年龄18 岁～<85 岁且机械通气时间>24 h 的ICU 病人，不包括原发神经肌肉疾病、四肢残缺、金属假肢、骨科损伤、怀孕、心搏骤停、参与其他试验的病人。

1.1.3 干预措施 试验组干预措施为在常规治疗和护理的基础上，接受30～100 Hz 的NMES 刺激。对照组采用假NMES（强度设置最小值，不引起肌肉收缩）或ICU 常规治疗和护理，每2 h 翻身叩背。

1.1.4 结局指标

1.1.4.1 主要结局指标 ①肌力：采用国际通用的医学研究委员会评分（MRC‐score）量表评估周围肌肉强度[9]；②机械通气时长；③ICU 住院时间和总住院时间。

1.1.4.2 次要结局指标 ①日常生活能力：使用日常生活能力量表（ADL）评估；②功能独立性：使用ICU 功能状态评分（FSS‐ICU）评估；③最大独立步行距离；④意识水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS），每天评估病人的意识状态。

1.2 文献排除标准 为明确NMES 的干预效果，排除肌肉电刺激（electric muscle stimulation，EMS)、经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）、功能性电刺激（functional electrical stimulation,FES）和NMES 联合其他干预措施的研究；非RCT 的研究；各种途径无法获取原文和数据的文献；数据统计学方法有误或重复发表的文献。

1.3 文献检索策略 计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science、OVID 等数据库中的英文文献，检索词为“neuromuscular electrical stimulation/NMES/electrical nerve stimulation/electrical muscle stimulation /electrical stimulation/rehabilitation treatment/physical therapy”“intensive care unit acquired weakness/ICU ‐ AW/muscular weakness/myasthenia/ICU/ICU patients/Critically ill patients”，在中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库等中检索已经发表的中文文献，检索词为“神经肌肉电刺激/神经电刺激/肌肉电刺激/电刺激/康复治疗/物理疗法”“ICU 获得性衰弱/危重症病人获得性衰弱/获得性肌无力/肌无力”“机械通气病人/ICU 病人”，检索时间为自建库至2019 年4 月26 日。同时采用“滚雪球”的方式追查已纳入文献的参考文献。

1.4 文献筛选及质量评价

1.4.1 文献筛选 由2 名研究者根据检索式独立检索上述数据库，初步阅读文献标题、摘要、研究类型、研究对象和干预措施，若符合纳入标准，进一步阅读全文。独立筛查结束后，交叉核对筛查结果，对结果差异进行初步讨论，若讨论后依旧存在分歧，则由第3 名研究者仲裁。

1.4.2 资料提取 2 名研究者采用自制文献资料提取表，提取纳入文献的资料，提取内容包括：纳入文献基本信息、样本量、研究对象、干预措施、对照措施、干预强度和频率、测量结局指标，并交叉核对提取资料结果。

1.4.3 文献质量评价 2 名研究者（已完成《循证护理学》课程学习的护理学硕士研究生）根据Cochrane 系统评价手册Version 5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具对纳入的文献进行真实性评价。评估内容包括：①随机顺序的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象、干预实施者、结果测评者是否采用盲法；④是否描述失访；⑤选择性报告结果的可能性；⑥其他偏倚。完全满足质量评价标准的质量等级为A，提示偏倚风险低；部分满足质量评价标准的质量等级为B，提示偏倚风险为中度；完全不满足质量评价标准的质量等级为C，提示偏倚风险较高，本研究只纳入质量等级为A/B 的文献。交叉核对质量评价结果，由第3 名研究者仲裁分歧。

1.5 统计学方法 采用Cochrane 提供的RevMan 5.3软件进行Meta 分析。对于二分类变量采用相对危险度（RR）表达效应量，数值型变量或连续性变量采用加权均方差（WMD）或标准化均方差（SMD）表达效应量，各效应量均以95%的置信区间（CI）表示。通过χ2检验确定研究之间是否存在异质性，通过I2判断异质性的大小，I2统计量越大，则异质性越大，若P≥0.1,I2<50%可认为异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta 分析；若P<0.1,I2≥50%,分析异质性的来源，若研究之间具有统计学异质性而无临床异质性可考虑采用随机效应模型；如果异质性过于明显，则考虑亚组分析、Meta 回归分析或只做描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索共获得相关文献693篇，其中中文文献142篇，英文文献551篇。通过NoteExpress软件查重去除相同文献，获得415 篇文献，阅读标题、摘要后排除378 篇明显不符合纳入标准的文献，根据“滚雪球”的方式纳入3 篇英文文献，初步纳入37 篇文献。通过进一步阅读全文，排除非RCT、与其他干预措施联合的综合干预、无法获取全文、数据不足等不符合纳入标准的文献，最终纳入11 篇RCT[10‐20]，涉及576 例病人。见图1，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价 纳入 英文文献9 篇，中文文献2 篇，根据Cochrane 系统评价手册Version 5.1.0 对纳入文献进行评价，2 篇质量等级 为A，9 篇质量等级为B，评价结果见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 NMES 对ICU 病人肌力的影响 纳入文献中有7篇文献[10‐12,14,16,19‐20]通过MRC‐score来诊断ICU‐AW的发生率；5 篇[10‐12,14,19]通过MRC‐score<48 分诊断为ICU‐AW 并提供了结果的均数和标准差；1 篇文献[16]表示为中位数、25%百分数和75%百分数，另1 篇文献[20]仅记录了0～5 级病人的例数。因此，考虑到数据的完整性，仅纳入采用相同评估方法得到的指标并进行合并。异质性检验结果为（P=0.14，I2=42%），异质性可以接受，故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 试验组改善ICU 病人肌力效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=1.78,95%CI(0.44,3.12),P=0.009]。见图2。

图2 NMES 与常规护理对ICU‐AW 病人肌力影响的森林图

2.3.2 NMES 对ICU 病人机械通气时间的影响 6 篇文 献[10‐11,13‐14,19‐20]评 价 了NMES 对ICU 病 人 机 械 通 气 时间的影响，由于结局指标的单位不同,4 篇研究[11,13‐14,19]单位为天，2 篇研究[10,20]单位为小时，使用SMD 将研究的结果标准化。异质性检验结果为(P=0.05，I2=55%),表示各研究之间异质性较大，排除临床异质性和方法学异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组缩短ICU 病人机械通气时间效果优于对照组，差异有统计学意义[SMD=-0.65,95%CI(-1.03, -0.27),P=0.000 7]。见图3。

图3 NMES 与常规护理对ICU 病人机械通气时间影响的森林图

2.3.3 NMES 对ICU 病人ICU 住院时间、总住院时间和死亡率的影响 4 篇文献[10,13‐14,19]评价了NMES 对病人ICU 住院时间的影响，异质性检验结果为(P=0.61，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示NMES 干预组缩短病人ICU 住院时间效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-3.41,95%CI（-4.58，-2.24），P<0.000 01]。3 篇 研 究[10,14,19]评 价了NMES 对总住院时间的影响，异质性检验结果为(P=0.46，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组缩短病人总住院时间效果优于对照组，差异有统计学意义[MD=-3.97,95%CI（-6.89，-1.06），P=0.008]。见图4。3 篇文献[11,13‐14]评价了NMES 对ICU 病人死亡率的影响，异质性检验结果为(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，NMES 干预组与对照组的死亡率差异不大，合并效应无统计学意义[RR=1.07,95%CI（0.62,1.84），P=0.80]。见图5。

图4 NMES 与常规护理对病人ICU 住院、总住院时间影响的森林图

图5 NMES 与常规护理对病人死亡率影响的森林图

2.3.4 NMES 对ICU 病人日常生活能力、功能状态和最大步行距离的影响 2 篇研究[10,14]采用ADL 量表评估病人的日常生活能力，该量表总分为100 分，分值越大，提示生活能力越好。由于均数相差较大，选择SMD 合并效应量，异质性结果为(P=0.32，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组改善病人日常生活能力效果优于对照组，差异有统 计 学 意 义[SMD=0.90,95%CI（0.45,1.35），P=0.000 1]。2 篇研究[10,14]采用FSS‐ICU 量表评估了病人NMES 干预后ICU 住院期间的功能状态，该量表总分为0～35 分，分值越高，提示活动能力越好。异质性结果为P=0.008，I2=86%，异质性较大，分析异质性的原因可能与病人的病情严重程度、干预时间有关，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组改善病人功能状态效果与对照组差异不大，合并效应量无统计学意义[MD=9.14, 95%CI（-1.14,19.43），P=0.08]。2 篇 研 究[14‐15]评 估 了 病 人 的 最 大 步行距离，异质性检验结果为P=0.82，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组病人步行距离长于对照组，差异有统计学意义[MD=239.03,95%CI（179.22,298.85），P<0.000 01]。

2.3.5 NMES 对ICU 病人意识状态的影响 2 项研究[10‐11]评估了NMES 对ICU 病人意识状态的影响，采用GCS 进行评分，该量表最高分15 分，分值越高表示意识越清楚。异质性检验结果为P=0.08，I2=66%，排除临床异质性和方法学异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，NMES 干预组病人的意识状态与对照组差异不大，合并效应量无统计学意义[MD=0.78,95%CI（-0.07,1.62），P=0.07]。

2.3.6 NMES 对ICU 病人肌肉厚度的影响 4 篇研究[13,15,17‐18]对NMES 干预后的肌层厚度或面积做了评价，但是由于每项研究测量的部位不同，无法合并效应量进行Meta 分析，因此，只做描述性分析。Acqua 等[13]的研究发现在NMES 干预后ICU 病人的腹直肌和胸肌厚度没有变化，但常规护理组的肌肉厚度明显下降，差异有统计学意义；Vivodtzev 等[15]的研究发现，NMES 提高了病人股四头肌和小腿肌肉的横截面积，保持了肌肉合成代谢和分解代谢的平衡；Meesen 等[17]的研究发现NMES 刺激可以预防病人的肌肉萎缩，且对心肺功能没有影响；Gruther 等[18]的研究表明长期NMES 刺激可以增加病人的膝关节伸肌肌层厚度。这些研究在一定程度上辅助证明了NMES 刺激对肌肉的积极作用及其安全性。

3 讨论

3.1 NMES 预防ICU‐AW 的效果 本研究显示，NMES 能够有效改善ICU 病人的肌肉力量，缩短机械通气、ICU 住院和总住院的时间，改善病人的日常生活能力，增加出院时的步行距离，NMES 一定程度上能够通过减少相关危险因素达到预防ICU‐AW 的效果，其尤其适用于机械通气且存在意识障碍、昏迷早期无法下床活动的病人。但NMES 对ICU 病人住院期间功能状态、意识水平及死亡率的影响尚不确定，本研究纳入文献中仅2 篇[10,14]评价了NMES 对ICU 功能状态的影响，由于异质性较大，Meta 分析显示合并效应量无统计学意义，有待进一步验证。2 项研究[10‐11]评价了NMES 对病人意识水平的影响，Meta 分析显示无统计学意义，尚不能认为两者存在某种关联。3 篇研究[11,13‐14]评 价 了NMES 对ICU 病 人 死 亡 率 的 影 响，目前的证据尚不能认为NMES 可以降低病人的死亡率，仍需要扩大样本量进一步验证。

3.2 本研究的方法学特点及其局限性 本研究纳入了截至2019 年4 月26 日发表的相关RCT 文献，收集了更多的样本量，采用Meta 分析的形式对数据进行量化分析，提高了分析显示主要结果差异的能力以及结果的真实性和可靠性，并在NMES 能否改善ICU 病人肌力、缩短机械通气和ICU 住院时间等结果与张桂宁等[21]的一项仅纳入5 个RCT 的研究得出了不一样的结论，这可能与不同的纳入与排除标准、研究对象的差异、样本量等因素有关。针对两项研究结果的差异提示NMES 预防ICU‐AW 的效果仍有待更高质量研究的进一步验证。与此同时，本研究也存在一些局限性。首先，部分结局指标具有明显的异质性，可能与不同的病人群体和特征有关；ICU‐AW 的病理生理机制暂不清楚，影响因素过多不可避免地会导致各研究纳入的研究对象之间存在临床异质性。其次，本研究仅纳入了公开发表的中文和英文文献，在检索过程忽略了灰色文献和其他语言的文献，这导致本研究得出的结果可能存在一定的偏差。第三，本研究未评估不良影响和成本效益。

4 小结

ICU 病人早期实施NMES 干预能够有效增加肌肉力量，缩短机械通气、ICU 住院和总住院时长，促进病人恢复，提高病人出院后的生活质量，一定程度上预防ICU‐AW 的发生。但在是否能够改善病人在ICU住院期间的功能状态、促进病人早日苏醒及降低ICU病人死亡率等方面还有待进一步验证。未来仍需要大规模、多中心的高质量研究进一步验证，并探讨不同部位、不同频率NMES 预防ICU‐AW 的效果是否存在差异及NMES 的临床应用效果。