钱嘉璐，余晓燕

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江310006）

围生期丧失主要包括流产、死胎、新生儿死亡等不良妊娠事件[1]。流产是怀孕早期最常见的并发症之一，发生率约为20%，甚至可高达50%[2‐4]。在高收入国家,每200 例妊娠中就可出现1 例死胎[5]，我国死胎的发生率约为8.8%[6]。世界卫生组织报告2017 年全球约有250 万新生儿在出生后的第1 个月内死亡。围生期丧失作为创伤性的经历对孕妇以及整个家庭是一个突发性的应激事件，强烈的焦虑、抑郁、悲伤、痛苦等[7‐9]情绪是围生期丧失后突出的情感和心理反应，病程持续时间可长达数十年[10]。近年来，国内外学者越来越多地关注到围生期丧失所产生的巨大影响，不仅会对孕妇的心理折磨非常严重，甚至会发生丧失后个人的应对不良行为或是对下次妊娠产生影响[11]。因此，相应的悲伤支持项目也应运而生，学者就如何提供有效的悲伤支持展开了研究和讨论[12‐14]。目前悲伤支持的形式主要包括认知行为疗法(咨询）、哀伤护理（包括提供宝宝的纪念品、拥抱死去的孩子等具有仪式感的纪念形式）、增强家庭支持等。许多研究者进行随机对照试验对悲伤支持的有效性进行验证，但是具体的干预内容和评价方法差异较大，各研究对悲伤支持有效性的结论不尽相同甚至相反[15‐17]，而目前还未检索到相关的系统评价和Meta 分析。因此，本研究通过Meta 分析的方法评价悲伤支持对围生期丧失家庭焦虑、抑郁、悲伤症状的影响和效果，以期为围生期丧失者提供悲伤支持干预和改善其心理健康提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 文献的选择采用PICOS（population, intervention, comparison, outcome, study design）原则。纳入标准：①研究设计为随机对照试验；②研究对象年龄≥18 岁，经历了围生期丧失（流产、胎儿畸形、死胎、新生儿死亡等）的妇女、配偶或其他家庭成员；③干预组采取各种形式的悲伤支持方式，干预的方式、时间、频率、次数不限，对照组进行常规护理和心理健康教育；④结局指标包括但不限于焦虑、抑郁、悲伤。焦虑、抑郁采用综合医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、焦虑自评量表（Self‐rating Anxiety Scale,SAS）、简易症状量表（Brief Symptom Inventory,BSI）、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory,BDI）、爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS）、抑郁自评量表（Self‐rating Depression Scale,SDS）、简易症状量表（Brief Symptom Inventory,BSI）评价；悲伤采用复杂性哀伤量表（Inventory of Complicated Grief,ICG）、德州悲伤量表（Texas Grief Inventory,TGI）评价；⑤中英文文献。排除标准：①研究对象伴有严重的精神疾患或并发症；②将悲伤支持与其他干预措施相结合进行综合干预的研究；③文献提供的数据缺失，无法纳入进行分析；④分组不合理；⑤重复发表；⑥风险偏倚评估等级为C。

1.2 文献检索策略 文献检索由2 名研究人员独立进行。检索英文数据库包括PubMed、EMbase、Cochrane临床对照试验注册资料库、Web of Science。检索词为“fetal death OR perinatal loss OR perinatal death OR miscarriage OR stillbirth ”“bereavement OR grief therapy OR grief treatment”“grief OR depression OR anxiety”“randomized controlled trial OR randomized”。检索中文数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。中文检索词为“悲伤支持OR 哀伤辅导OR 哀伤护理”“随机对照试验OR随机分配OR 随机分组”。检索时间为从建库到2019年8 月11 日，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，并通过查阅参考文献列表追溯和补充相关文献，以保证查全率。

1.3 文献筛选和质量评价 文献由2 名研究成员严格按照纳入和排除标准独立进行筛选，当出现意见不一致的情况进行讨论，或由第3 名研究人员进行判断和评价。2 名研究者使用Cochrane 风险偏倚评估工具[18]对纳入的随机对照研究进行文献质量评价，内容包括随机序列的产生、分配隐藏、所有研究参与者和人员均采用盲法、结果评估的盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚7 个方面。如果纳入的研究完全符合标准，发生偏倚的风险低，质量评级为A；如果部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，质量评级为B；完全不满足以上标准，发生偏倚的风险高，质量评级为C，不纳入本研究进行分析。

1.4 数据提取 在仔细阅读文献后，2 名研究人员按照统一的资料提取表各自进行数据提取，并交叉核对。内容包括：第一作者、国家、研究对象、样本量（干预组/对照组）、具体的干预措施、干预时间、对照组情况、评估时间和结局指标。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 进行数据分析，本研究均为连续性变量的效应指标，如评价结局指标量表相同，则采用均方差（mean difference,MD）及95%可信区间（Confidence interval,CI)为效应指标，若评价结局指标的量表不同，则计算标准化均方差(standardized mean difference,SMD)和95%CI。首先对纳入的研究进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%则认为研究异质性可接受，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，则认为研究间统计学异质性较大，对可能导致异质性的因素进行亚组分析；若无临床异质性，则选择随机效应模型合并进行分析；若无法判断异质性的来源或异质性过大时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初步检索共获得文献349篇，其中中文文献266 篇，英文文献83 篇。Endnote 剔除重复文献43 篇，阅读文章标题和摘要后初步筛选出文献26 篇，进一步阅读全文后，最终纳入文献7篇[19‐25]，其 中 英 文 文 献5 篇[19‐23]，中 文 文 献2 篇[24‐25]，文 献筛选流程图见图1。纳入分析的7 篇文献发表于2003年―2018 年，样本量共计1 384 例，其中干预组678 例，对照组706 例，文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.2 方法学质量评价 采用Cochrane 风险偏倚评估工具对纳入的随机对照研究进行严格的质量评价。由于本研究的干预措施无法做到对研究对象和研究者盲法，故纳入的研究在盲法上的-控制存在不足，7 篇文献的研究质量均为B 级。具体的文献方法学质量评价见结果图2、图3。

图2 纳入文献方法学质量评价

图3 纳入文献单个研究偏倚评价

2.3 悲伤支持干预效果的Meta 分析结果

2.3.1 悲伤支持对围生期丧失家庭焦虑的影响 6项研究[19‐20,22‐25]采用HADS、BSI和SAS 3 种量表评估悲伤支持对焦虑的干预效果，共计1 302 例。由于结局指标量表选择的差异，因此采用SMD 作为分析的效应指标。6项研究间的异质性检验结果显示存在明显的异质性（P<0.000 1，I2=82%），采用随机效应模型合并进行Meta 分析，结果显示，悲伤支持能够降低围生期丧失家庭焦虑水平，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.39，95%CI（-0.68，-0.11），Z=2.70，P=0.007]。见图4。

图4 悲伤支持较常规护理对焦虑影响的森林图

根据量表进行亚组分析，亚组1、亚组2、亚组3 分别采用HADS、BSI 和SAS 量表，分析结果分别为MD=-0.16，95%CI（-0.74，0.42），Z=0.55，P=0.58；MD=-0.25，95%CI（-0.39，-0.10），Z=3.40，P=0.000 7；MD=-6.60，95%CI（-8.34，-4.85），Z=7.42，P<0.000 01，且3 组亚组分析研究间均不存在异质性（I2=0%），故采用固定效应模型分析。见图5。

图5 悲伤支持对焦虑的影响的亚组分析

2.3.2 悲伤支持对围生期丧失家庭抑郁的影响 6 项研究[19‐23,25]评价了悲伤支持对抑郁的影响，共计1 169例。各研究结果异质性较大（P=0.000 3，I2=76%），采用随机效应模型合并分析。结果显示，悲伤支持能够降低围生期丧失家庭抑郁水平，合并效应具有统计学 意 义[SMD=-0.40，95%CI（-0.67，-0.14），Z=2.99，P=0.003]。见图6。其中1 篇研究[25]中采用SDS量表单独进行描述，结果显示干预组和对照组的抑郁自评量表结果差异有统计学意义（P<0.05）。2 篇文献[20,22]采用BSI，2 篇研究采用[19,23]HADS，2 篇研究采用[21,25]EPDS，各自合并进行亚组分析，分析结果依次为MD=-0.46，95%CI（-0.63，-0.29），Z=5.36，P<0.000 01；MD=-0.14，95%CI（-0.63，0.35），Z=0.54，P=0.59；MD=-2.16，95%CI（-3.44，-0.88），Z=3.31，P=0.000 9，3 组亚组分析研究间均异质性均较小（I2=0%），使用固定效应模型分析。见图7。

图6 悲伤支持较常规护理对抑郁影响的森林图

图7 悲伤支持对抑郁的影响的亚组分析

2.3.3 悲伤支持对围生期丧失家庭悲伤症状的影响

3 项研究[20,22‐23]评价了悲伤支持对悲伤症状的干预效果，共计355 例。进行异质性分析后显示研究间异质性较大（P=0.000 3，I2=88%），采用随机效应模型合并进行分析，合并效应结果显示，干预组和对照组之间差 异 无 统 计 学 意 义[SMD=-0.27，95%CI（-0.94，0.39），Z=0.81，P=0.42）]。见图8。对异质性来源进行分析，1 篇文献[23]采用TGI 量表单独进行描述，结果显示对照组和干预组间差异无统计学意义（P>0.05）。2 篇文献[20,22]采用ICG 量表，合并进行亚组分析结果显示为MD=-5.47，95%CI（-7.71，-3.24），Z=4.80，P<0.000 01。见图9。

图8 悲伤支持较常规护理对悲伤症状影响的森林图

图9 悲伤支持较常规护理对悲伤症状的影响的亚组分析

2.4 敏感性分析 敏感性分析是用于判断单个研究对合并结果所产生的影响。采用逐一排除各个研究的方法来进行敏感性分析，结果发现，在焦虑指标上，Tam 等[19]的研究被排除时，I2从82%降为49%，SMD从-0.39 变为-0.51；对于抑郁指标，每项研究排除后对异质性和SMD 的影响不大；悲伤症状在移除Nikcevic 等[23]的研究后，异质性明显下降，I2从88%降为0，SMD 从-0.27 变 为-0.59，P值 从0.42 变 为<0.001。敏感性分析的具体结果见表2～表4。

表2 焦虑敏感性分析结果

表3 抑郁敏感性分析结果

表4 悲伤敏感性分析结果

3 讨论

3.1 文献质量 本研究纳入了7 项随机对照研究，样本量合计1 384 例，7 篇文献的质量等级均为B 级。6篇 文 献 描 述 了[19‐24]具 体 的 随 机 对 照 方 法，3 篇 文献[19,21,23]解释了分配隐藏的具体方案，由于本研究的干预措施无法做到对研究对象和研究者盲法，故纳入的研究在盲法上的控制实施上存在不足，只有3 篇文献[19,21,23]对结果的测评采用了盲法，4 篇文献[20‐23]对失访的人数和原因进行了解释，本研究纳入的研究总体质量有待进一步提高。通过亚组分析发现研究间的异质性主要来源于结局指标测评量表的差异，在敏感性分析中也发现了Tam 等[19]和Nikčević 等[23]的研究是影响异质性和效应量的重要来源，可能是由于研究间干预方式的差异引起，仔细评估两项研究的设计和内容后，符合本研究纳入标准且设计合理，仍然纳入分析。本研究对相关的中英文数据库尽可能进行了全面检索，因而研究的结果是对所有相关随机对照试验研究的综合。

3.2 悲伤支持对围生期丧失家庭心理康复的促进作用 围生期悲伤支持的方式[11]主要包括鼓励丧失家庭进行情感宣泄、增加家属的陪伴和理解、提供医疗信息以及赋予父母关于孩子更多的决策权、提供与孩子有关的哀恸支持物品、长期随访和相应的心理咨询服务。纳入的研究悲伤支持采用了认知行为疗法（书写任务）、信息支持、心理咨询、增强家庭支持的方式进行干预，Meta 分析结果显示，悲伤支持能够有效缓解围生期丧失家庭的焦虑、抑郁情绪，分析原因可能是悲伤支持能够通过咨询、认知行为疗法改变个体的认知。2019 年美国预防工作小组发现咨询（包括认知行为疗法）是预防产后抑郁最有效的方式[26]，哀悼仪式等活动促进丧失者的情感宣泄，这些方式都是从个体内在认知角度帮助其逐渐接受围生期丧失的现实；提供信息支持是在医疗层面上给予了围生期丧失者可靠的支持，这与以往的研究结果[27‐28]一致；家庭支持对于丧失者来说是最重要的情感支持来源[29]，通过增强家人对产妇的理解和支持，能够缓解产妇的焦虑、抑郁等负性情绪。从增强外部社会支持的角度上，在丧失的特殊时期，来源于医护人员、相似经历的同伴支持、家人的陪伴非常重要[8,29‐30]。提示今后实施围生期悲伤支持时应当从改变内在认知和增强外部支持相结合的角度出发。

本研究发现悲伤支持较常规护理在降低悲伤水平上效果不确定。结果不同的原因可能是因为经历过围生期丧失的妇女，无论丧失的类型和发生的孕龄如何，悲伤症状都可能持续到下一次妊娠，悲伤症状本身的延续性决定了需要长期随访来明确悲伤支持的长期作用。本研究纳入的随机对照试验干预前后评估时间跨度比较短，且该指标仅涉及3 项研究，根据量表不同进行亚组分析，其中2 项研究[20,22]采用的ICG 量表发现，相比于对照组，干预组能够降低悲伤水平；而另1 篇[23]选择TGI 量表进行评估的研究显示两组差异无统计学意义（P>0.05）。敏感性分析结果显示，Nikčević等[23]的研究是异质性的重要来源，对合并结果的影响很大。有研究显示，随着时间推移，悲伤支持干预对悲伤症状的有效性会更加明显[23]。因此还需要更多高质量及进行长期随访的文献进一步验证。

3.3 研究局限性和未来的研究展望 本研究评价悲伤支持对围生期丧失家庭焦虑、抑郁、悲伤效果的Meta分析存在一些局限性。目前，关于围生期丧失家庭悲伤支持的研究还较少，最终只纳入7 项随机对照研究，文献质量中等，研究设计的严谨性不足，今后相关的随机对照研究应当在分配隐藏、结果测评的盲法、对失访的描述上等方面更加严格以提高文献质量和Meta 分析结果的可靠性。另外，各研究的干预内容、方式、时间、频率、随访时间存在差异，但由于文献数量的局限，本研究未对干预的具体设置以及悲伤支持的长期有效性进行进一步深入分析，未来期待开展更多高质量、大样本、随访时间长的随机对照研究以便为临床实践提供科学的循证护理干预提供依据。本研究的心理学评价指标仅纳入较突出和常见的焦虑、抑郁、悲伤症状，而未对其他心理学指标进行分析，今后研究可以扩大心理学指标的范畴以全面综合评估悲伤支持对围生期丧失家庭心理健康的有效性。

4 小结

综上所述，悲伤支持能够有效降低围生期丧失家庭的焦虑和抑郁水平，改善其心理状态；而在缓解悲伤症状上的作用有待进一步验证。围生期丧失家庭值得引起临床关注，应当为其提供切实有效的悲伤支持措施。一方面可以调动和改变个体的认知，通过增强个体心理内在资源和动力克服此次创伤事件；另一方面，医护人员和家属要提供充分的支持，也可以从具有相似经历的同伴层面出发，从外部（医院、家庭、同伴）增强社会支持，给予围生期丧失者心理安慰，从而促进此类人群的心理健康和康复。对于围生期丧失家庭悲伤支持的具体干预内容、方式、频率、时间等尚无准确的定论，悲伤支持有效性的时间还需要今后进行长期的干预和随访研究，为悲伤支持心理干预策略的临床实践发展和此类人群的心理康复提供循证依据。