冷雨飞，胡佳琪，詹刘莉，胡琳莉，杜世正，孙志岭

（南京中医药大学护理学院，江苏210023）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是以滑膜炎和进行性关节破坏为特征的全身性自身免疫疾病。RA 在全球范围内的患病率约为0.5%，在我国的患病率 约 为0.35%[1‐2]。国 内 外 研 究 表 明，RA 具 有 较 高 的致残率，会给病人造成较大的经济负担，严重影响其生活质量[3‐4]。目前，药物和运动疗法是RA 病人常用的治疗方法，其中运动疗法以其经济、安全、有效受到临床广泛的关注[5‐6]。近年来，国内外开展了较多关于RA 病人功能锻炼的研究，抗阻训练逐渐成为新的研究方向[7‐9]。抗阻运动也称为力量训练或抗阻训练，是指机体充分依赖自身肌肉的力量对抗一定的外部阻力，以达到肌肉增长和力量增加的运动方式[10]。已有研究表明，抗阻运动可以改善RA 病人的晨僵症状、恢复和保持其关节功能[11‐12]，还有学者认为抗阻训练可作为RA 病人的常规练习方法[13]。而现有研究中采用的运动方式、运动强度、频率以及结局指标差异较大，抗阻运动对RA 病人的应用效果尚不明确。系统评价可以全面、系统地展示当前的所有证据，同时可增大样本量，使研究结果更为可靠[14]。因此，本研究采用Meta分析方法评价抗阻运动在RA 病人中的应用效果，旨在为RA 病人的临床治疗、康复与护理提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized con‐trolled trial，RCT）。

1.1.2 研究对象 ①研究对象符合美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)类风湿关节炎诊断标准[15]；②年龄≥18 岁。

1.1.3 干预措施 试验组：①以抗阻运动为主要干预措施，包括负重抗阻运动、对抗性运动、克服弹性物体运动和利用力量训练器械等；②干预时间≥4 周；③运动强度采用一次最大负荷重量(one repetition maximum,1RM)的百分比表示，低强度为≤50% 1RM，中等强度为51%～65% 1RM，高强度为≥66%～85% 1RM，随着阻力的增大，可高达86%～100% 1RM[16]。对照组：进行常规运动，包括关节活动度（range of motion，ROM）练习、伸展运动、柔韧性练习或常规护理。

1.1.4 结局指标 主要结局指标：健康评定调查表（Health Assessment Questionnaire，HAQ)[17]和视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）；次要结局指标：50 英尺步行测试、疾病活动评分(Disease Activity Score 28，DAS 28)[18]、等长肌力测量及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)。

1.2 文献排除标准 ①资料数据不全或缺失者；②重复发表的文献；③非中英文文献；④会议摘要；⑤试验组干预措施为抗阻运动联合其他运动。

1.3 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、中 国 知 网（CNKI）、维普、万方数据库和中国生物医学文献数据库，搜集有关RA 病人进行抗阻运动的RCT,检索时限均为自建库起至2019 年7 月1 日。同时，追溯相关研究的参考文献以获得更加全面的资料。检索采取主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括：抗阻训练、抗阻运动、力量训练、力量运动、肌肉运动、拉伸运动、等长训练、等张训练，类风湿关节炎、类风湿性关节炎；英文检索词包括：resistance exercise，strength exercise，resistance training，strength training，isotonic and isometric，stretching exercise，muscle exercise，arthritis, rheumatoid，rheumatoid arthritis，RA。以PubMed 为例，其具体检索策略如下：

1.4 文献筛选与资料提取 使用Endnote X9 对文献进行初步整理和归类，排除重复文献后，由2 名研究员独立筛选文献、提取资料并进行交叉核对。当双方有不同意见时，由第3 名研究员协助解决。利用Excel 2019 软件进行数据的提取，提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如题名、作者、发表年份等；②研究对象的基本情况，如样本量、年龄；③试验组与对照组的干预方法和干预时间；④主要结局指标和结果测量数据；⑤各研究偏倚风险评价的关键要素。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价 采用Cochrane 手册5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，包括：①随机分组方法的正确性；②分配是否隐藏；③受试者、研究者和结局测量者是否采用盲法；④结果数据的完整性；⑤是否有选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源( 如基线可比性)。由2 名评价员独立进行偏倚风险评价，如遇分歧，则讨论解决或由第3 名研究员协助判断。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3 统计软件对纳入研究进行Meta 分析。通过χ2检验对纳入文献结果进行异质性检验，并结合I2统计量进行评价。当P≥0.1且I2<50%时，表明各项研究统计学异质性可接受，采用固定效应模型；当P<0.1，I2≥50%时，表明各研究结果间统计学异质性较大，在排除明显临床和方法学的异质性后，采用随机效应模型。若无法提取有效数据或P<0.1 且无法判断异质性来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。因结局指标均为连续性变量，故采用均方差（MD）为效应指标，各效应量均给出点估计值及95%CI。当测量标准一致时，选用加权均方差（WMD）；当测量标准不一致时，选用标准化均方差（SMD）。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初次检索共获得相关文献2 087 篇（中文文献10 篇，英文文献2 077 篇）,经Endnote X9 软件和手动去除重复文献701 篇，通过阅读文题和摘要排除不符合纳入标准的1 272 篇文献，进一步阅读全文后排除104 篇文献，经过质量评价最终纳 入10 篇 文 献[19‐28]，共997 例 病 人。文 献 筛 选 流 程 及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征 10 篇文献共纳入997 例病人，其中试验组507 例，对照组490 例。见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果（见表2）

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 活 动 能 力 7 篇 文 献[19‐22,24,27‐28]应 用HAQ 量 表评价抗阻运动对RA 病人日常生活活动能力的影响。其中6 项研究Meta 分析合并后异质性检验显示I2=23%，P=0.26，选用固定效应模型分析。结果显示，与对照组相比，试验组病人进行抗阻运动后HAQ 评分降低，抗阻运动可改善病人活动功能受限的情况

[MD=-0.21，95%CI（-0.35，-0.07），P=0.002]。见图2。此外，Strasser 等[20](仅描述了试验组前后对照的结果，而未提及与对照组比较结果，故未纳入Meta分析)研究结果表明，开展抗阻运动后RA 病人的功能和能力较干预前提高。

2.4.2 疼痛症状 7 篇文献[20‐24,26,28]报道了抗阻运动对RA 病人疼痛症状的影响。其中6 项研究Meta 分析合并后异质性检验显示，I2=35%，P=0.18，选用固定效应模型分析。由于测量标准不一致，选用SMD 分析。结果显示，和对照组相比，试验组病人进行抗阻运动后VAS 评分降低，抗阻运动可缓解病人的疼痛症状[SMD=-0.22，95%CI（-0.42，-0.02），P=0.03]。见图3。此外，Strasser 等[20]研究结果表明，应用抗阻运动可显著减轻RA 病人的疼痛。

2.4.3 步行能力 3 篇文献[19,21,29]研究抗阻运动对病人步行能力的影响。Meta 分析合并后异质性检验显示，I2=0%，P=0.59，选用固定效应模型分析。结果显示，试验组与对照组步行50 英尺所需的时间比较差异无统计学意义[MD=-1.37，95%CI（-3.13，0.39），P=0.13]。见图4。

2.4.4 疾 病 活 动 度 4 篇 文 献[20‐22,26]应 用DAS 28 评 分评估抗阻运动对RA 病人疾病活动度的影响。其中3项研究Meta 分析合并后异质性检验显示，I2=0%，P=0.86，选用固定效应模型分析。结果显示，与对照组相比，试验组病人进行抗阻运动后DAS28 评分降低，抗阻运动可缓解病人疾病活动情况[MD=-0.53，95%CI（-1.01，-0.06），P=0.03]。见 图5。此外，Strasser等[20]研究结果表明，在6 个月训练后，RA 病人的疾病活动度有所改善，但与干预前比较差异无统计学意义（P=0.06）。

2.4.5 等长肌力 3 篇文献[19,21‐22]通过等长肌力的测量评估抗阻运动对RA 病人肌肉力量的影响。Meta 分析合并后异质性检验显示，I2=79%，P=0.009，提示各研究结果间异质性较大。分析异质性原因为此3 项研究的运动强度不一，且Häkkinen 等[22]研究的干预时间与其他两项研究的干预时间差距大，排除该临床异质性后采用随机效应模型分析。3 项研究均采用不同测力计测量等长肌力，故选用SMD 分析。结果显示，与对照组相比，试验组进行抗阻运动后等长肌力的测量数值增加，抗阻运动可提高病人的肌肉力量[SMD=1.02，95%CI（0.22，1.83），P=0.01]。见图6。

2.4.6 ESR 5 篇 文 献[19，21‐23,25]报 道 了 抗 阻 运 动 对RA 病人ESR 的影响。Meta 分析合并后异质性检验显示，I2=0%，P=0.51，选用固定效应模型分析。结果显示，与对照组相比，试验组ESR 下降,提示抗阻运动对红细胞沉降率有积极意义[MD=-6.75，95%CI（-10.27，-3.23），P=0.000 2]。见图7。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图2 抗阻运动对RA 病人活动能力影响的森林图

图3 抗阻运动对RA 病人疼痛影响的森林图

图4 抗阻运动对RA 病人步行能力影响的森林图

图5 抗阻运动对RA 病人疾病活动度影响的森林图

图6 抗阻运动对RA 病人等长肌力影响的森林图

图7 抗阻运动对RA 病人ESR 影响的森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究共纳入10 篇文献，共997 例样本量，其中试验组507 例，对照组490例。偏倚风险评价结果显示，高风险主要在随机分组、分配隐藏和盲法部分。有4 项[20,22,24,28]研究未描述具体的随机方法及细节；仅有2 篇[21,25]描述了分配隐藏；2篇[22‐23]对 病 人 与 研 究 者 施 盲，4 篇[20‐21,25‐26]对 结 局 测 量 者施盲，其他研究均未提到盲法。此外，有1 项[27]研究未描述失访与退出情况，无法判断其结果数据的完整性。因此，纳入研究的方法学质量仍需进一步提高。

3.2 抗阻运动可提高RA 病人的关节功能，减轻疼痛，降低ESR 水平 本研究结果表明，抗阻运动能够在一定程度上改善关节功能，减少残疾，提高RA 病人的运动能力；同时可缓解疾病活动度，减轻病人的关节疼痛感。Sharif 等[29]报道了对1 例46 岁女性RA 病人进行抗阻运动的案例研究，发现运动干预后可减轻该病人的疾病活动度和疼痛情况，恢复和稳定其身体功能，从而减缓或逆转类风湿恶病质的发生，这与本研究结果相似。运动可以降低细胞炎性因子水平，从而起到抗炎作用[30]，这可能有助于降低ESR，并对关节功能起到有益作用。

3.3 抗阻运动可增强RA 病人的肌肉力量 本研究纳 入 的 文 献 中，有3 篇[19,21‐22]报 道 等 长 肌 力,Meta 分 析显示，与对照组相比，试验组进行抗阻运动后等长肌力的测量数值增加，提示抗阻运动可提高RA 病人的肌肉力量。不同于有氧运动强调运动耐力,抗阻运动更强调对运动强度的承受力,它可以显著增强肌肉的强度、力量和耐力,提高病人的体适能和生活质量[31]。相关生理学研究表明，阻力运动可促进肌肉生长，导致骨骼肌肥大，其研究方向主要集中在抗阻运动诱导循环激素水平改变和激活数个同化细胞内信号转导途径使骨骼肌蛋白合成增加两个方面[32]。Gonzalez 等[33]认为阻力运动是促进肌肉蛋白质合成和肌肉质量增加的主要调节剂，可引起急性内分泌反应和肌内信号蛋白的上调，这在一定程度上探讨了抗阻运动增强RA 病人肌肉力量的生物学机制。

3.4 手部抗阻运动对RA 病人的影响 本研究共纳入3 个针对手部开展的抗阻运动的研究[25‐27]。虽然各研究的结局指标不一致，但结果均表明进行手部抗阻运动可提高手部功能。此外，Lamb 等[25]还对RA 病人进行了12 个月的随访研究，发现个性化的手部锻炼计划是一项有价值的低成本干预措施，可作为一系列药物治疗方案的辅助手段。在Cima 等[27]的研究中，对手部畸形的RA 病人进行伸展和肌肉运动，结果显示，手握力和手指夹紧强度有所改善。Manning 等[26]研究表明，实施手部及手臂抗阻锻炼计划，可减低疾病活动度和疼痛。其他研究也有类似的结果，Dogu 等[34]对RA病人进行RCT 研究，结果表明6 周的等张和等长手部运动可以减轻病人的疼痛和疾病活动度，同时可提高RA 病人的手部握力、灵活性和生活质量。因此，进行手部抗阻运动对RA 病人具有积极的意义。而90%的RA 病人因炎症累及手部关节，严重影响其活动能力与生活质量。除了药物治疗，手功能的康复训练也十分重要。目前，国内已有相关的手指操锻炼[12,35]，并在改善手关节晨僵、疼痛、活动范围等方面取得一定效果。如何将我国RA 人群的常规手指操锻炼与抗阻训练相结合仍需继续研究。

3.5 局限性 ①本研究仅纳入公开发表的中英文语言的文献，可能存在语言偏倚；②纳入研究采取的干预时间、运动强度、频率等不同可能是临床异质性的来源，对于结果的可靠性有一定影响；③纳入文献的质量及数量有限，可能会造成合并结果信度下降，影响证据质量等级；④结局指标纳入的文献数量较少，无法绘制漏斗图，可能存在发表偏倚；⑤纳入文献的高偏倚风险主要在随机、分配隐藏和盲法部分，可能导致一定的选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚，这在一定程度上会影响本研究论证证据的准确性与真实性。

4 小结

RA 是临床常见疾病且具有高致残率，辅以科学的功能锻炼对于防治残疾十分重要。本研究分析了抗阻运动在RA 病人中的应用效果，研究结果提示抗阻运动不仅可以改善病人的躯体功能，还有助于疾病病情本身的控制，具有一定的临床指导意义。此外，目前对RA 病人进行抗阻运动尚缺乏规范化的标准，可以参考已有研究，探讨适合RA 病人的抗阻运动方式、强度、频率及持续时间，形成规范化的抗阻运动方案。今后应以科学的方法评价抗阻运动的适用性与安全性，同时增加对随访期间的研究，为RA 的临床治疗与管理提供更多参考。同时，本研究纳入文献的方法学质量整体不高，未来仍需开展高质量、大样本、多中心的RCT 以进一步验证抗阻运动对RA 病人运动能力和生活质量的效果，从而为RA 病人提供更可靠的运动锻炼指导。