张伯康，陈兰仁

术后快速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念从提出至今有20余年，现已成熟应用于多门临床学科中，主要通过医疗技术的改进，麻醉方法的优化和围术期多模式的疼痛管理等一系列有理论依据的优化医疗处理，加速病人术后胃肠道功能早期恢复等，降低术后并发症，缩短住院时间[1]。 开放性的腹部手术，由于疾病本身的原因和手术创伤及术后的炎性刺激等可诱发下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和交感肾上腺髓质系统大量异常释放儿茶酚胺类、前列腺素等介质，造成病人异常疼痛[2]。同时围术期机体灌注不足、镇痛药物的使用不规范以及手术操作的刺激作用可使胃肠道运动能力减弱，胃肠平滑肌收缩幅度减小，延迟胃肠功能的恢复，进而影响其术后恢复[3-4]。本研究通过观察腹部手术病人采用羟考酮联合罗哌卡因切口浸润或腹横筋膜平面阻滞(TAPB)在术后镇痛中的效果及恢复情况，对完善病人围术期疼痛管理，提高术后恢复质量提供参考，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年11月我院收治的90例胃肠道肿瘤病人作为研究对象，均采用传统开放性手术方式操作，年龄35～69岁，并按随机数字表法分组，每组均为45例。对照组给予羟考酮应用联合罗哌卡因切口浸润，观察组给予羟考酮联合TAPB。对照组男31例，女14例；35～55岁17例，56～68岁28例。观察组男29例，女16例；35～55岁18例，56～69岁27例。2组一般资料具可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合腹部手术指征；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数(BMI) <30 kg/m2；(3)所有病人均签署知情同意书，无意识不清及沟通障碍者，能正确理解视觉模拟评分规则；(4)手术时长<4 h。排除标准：(1)合并有其他恶性肿瘤疾病者或全身性系统性感染疾病者；(2)心、肝、肾等器官严重功能障碍者；(3)术中出血>400 mL或改变术式者；(4)近期本次研究涉及相关药物接受治疗或既往有过敏史的药物治疗者。

1.3 方法 病人术前常规禁食6～8 h、禁饮4 h。所有病人入室给予常规心电监护和静脉开放，均采用气管插管静吸复合全麻的方法完成手术。对照组在术毕前20 min给予羟考酮(批号BM201，萌蒂中国制药有限公司)静脉注射，剂量0.1 mg/kg，且在关腹前给予切口全层局部浸润，局麻药为0.375%罗哌卡因30 mL。同时术毕连接自控电子镇痛泵(PCIA)，配方：羟考酮0.075 mg/kg+右美托咪定100 μg+托烷司琼10 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至150 mL，自控镇痛剂量为3 mL，背景输注速率为3 mL/h，锁时15 min。

观察组在完成全麻操作后，B超引导下完成双侧TAPB：穿刺部位严格消毒铺巾，采用超声扫查 peter 三角区，可视下引导穿刺针逐层突破组织到达在腹内斜肌与腹横肌之间，反复回抽无血后注入局麻药，可观察到药物在筋膜间隙均匀扩散形成梭形暗液区，提示阻滞成功。每侧注入0.375% 罗哌卡因15 mL。关腹前20 min静脉注射羟考酮，剂量0.1 mg/kg，后连接与对照组相同配方的PCIA。

1.4 观察指标 评价出手术室时(T1)、术后6 h(T2)、术后12 h(T3)、术后24 h(T4)一般生命体征及静息、运动视觉模拟评分(VAS)[5]和镇静评分(Ramsay)[6]。VAS评分标准：划一条 10 cm 长的横线，横线的一端用0作标记，表示无痛，另一端用10作标记，表示剧痛，疼痛与得分呈正比；Ramsay 镇静评分标准：入睡但对呼叫等刺激无反应为6分，入睡但对呼叫等刺激反应迟钝为5分，入睡但对刺激十分敏感为4分，入睡但能对指令作出反应为3分，处于安静状态，能合作且有定向力为2分，烦躁不安为1分；肛门排气时间，首次进食时间，首次下床活动时间和术后住院时间；记录病房48 h内术后并发症，如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、胸闷或呼吸抑制(呼吸频率<10次/分和/或氧饱和度≤90%)等；舒适度评分[7](Brug-grmann comfort scale，BCS):4级为咳嗽时无痛；3级为深呼吸无痛；2级为咳嗽或深呼吸时轻微疼痛，但安静平卧无痛；1级为咳嗽或深呼吸时加重，但安静时无痛；0级表现为安静状态下也会出现持续疼痛。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组术后不同时间点静息和运动VAS评分比较 2组静息状态和运动状态的T2、T3时间段下VAS评分差异均有统计学意义(P<0.01)，2组组内不同时间点VAS评分差异亦有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

2.2 2组术后不同时间点镇静评分分析 2组不同时间点的镇静评分差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组组内不同时间点的镇静评分差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

2.3 术后恢复情况分析 观察组的胃肠道功能恢复时间和首次下床活动时间均明显短于对照组，术后住院治疗时间也较对照组缩短(P<0.01)(见表3)。

2.4 术后BCS评价分析 观察组在T1～T3时间段的舒适度评分高于对照组(P<0.01)(见表4)。

2.5 不良反应发生情况分析 2组术后均出现了胸闷憋喘、恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。观察组的发生率(37.77%)小于对照组的发生率(51.11%)，但差异无统计学意义(χ2=1.62，P>0.05)。

表1 2组不同时间点静息、运动VAS评分比较分)

表2 2组术后不同时间点镇静评分比较分)

表3 2组术后恢复情况比较

3 讨论

随着医疗技术和设备的发展，腹腔镜腹部微创手术因创伤小而受到越来越多的病人和医生青睐，但因为疾病治疗的需要，腹部开放性的手术依然占着较大的比例。开放性腹部手术因为切口创伤较大，以及手术对腹腔内脏的牵拉和局部组织损伤引起的炎性反应等，使得手术后仍可达到中度至重度的疼痛。

目前围术期镇痛管理是促使ERAS环节全方位进展的关键环节[8]，最大限度降低术后疼痛，促进胃肠道功能恢复，提高病人的舒适度。手术引起的内脏痛特点是范围广，定位不准确，严重的内脏痛可导致病人出现焦虑、恐惧以及血流动力学不稳定和呼吸活动的改变等术后并发症，延长胃肠道功能的恢复，从而延长术后的住院时间[9]，降低病人围术期的舒适度和满意度。羟考酮是目前所知的临床在用的唯一的 μ、κ 受体双重激动剂，而κ受体与内脏痛密切相关，而羟考酮对κ受体亲和力强于μ受体，故与单纯μ受体激动剂如舒芬太尼等相比，对内脏痛的抑制作用更明显[10]。罗哌卡因是长效的酰胺类的新型局麻药，在硬膜外用药时可产生较为明显的感觉-运动神经阻滞分离特点，较低的心脏毒性，安全性能优于布比卡因[11]。临床研究[12-13]表明罗哌卡因手术切口浸润或采用B超引导下的双侧TAPB均能取得较好的术后镇痛作用，但TAPB的操作是在腹内斜肌和腹横肌之间注入局麻药以阻滞前腹壁的神经，阻滞范围可达正中线以内的前腹壁神经所支配的皮肤和肌肉，其所阻滞的范围比局麻药切口浸润广，效果更确切[14]。

本研究中由于观察组使用羟考酮联合TAPB，以及PCIA中羟考酮的持续应用，使术后对病人的切口痛和内脏痛均得到了很好的抑制，观察组术后T2、T3时间点的静息与运动VAS评分明显低于对照组(P<0.01)，病人术后首次下床活动的时间明显短于对照组(P<0.01)，肛门排气和进食时间较对照组明显缩短(P<0.01)，进而降低了病人的病人术后的住院时间(P<0.01)，从侧面反映出羟考酮联合TAPB的围术期麻醉管理方案符合ERAS的管理理念，与钱丽萍等[15]研究的结果是一致的。

表4 2组术后不同时间点内的镇痛BCS评价分析

麻醉相关的并发症往往与手术病人的预后关系密切[16]，ABU ELYAZED等[3]研究发现超声引导下的TAPB能够抑制血清中的血糖及皮质醇的水平，降低手术引起的神经内分泌相关的应激反应，从而能够降低腹部手术术后的疼痛，加速术后胃肠道功能的恢复。本研究中2组病人均有不良反应发生，其中观察组发生率小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05),考虑可能与观察组病人采用双侧TAPB，比单纯的切口浸润范围更广，镇痛的效果更佳有关，但由于本研究样本量较少，所以本研究的结果无统计学意义。

综上所述，羟考酮联合TAPB可提高病人术后镇痛效果，对病人机体炎性反应及胃肠功能有一定程度的改善，同时可降低病人术后麻醉相关并发症的发生率，有利于术后康复。但由于非大样本多中心研究，此方法对病人的远期预后是否有意义仍需进一步探究。