閤光翠

剖宫产术后子宫切口部位妊娠是剖宫产术的并发症之一，随着剖宫产率的上升，此病的发病率也有所增加。胚胎种植于剖宫产子宫切口部位是一种少见而且危险的情况，随着妊娠的进展，有可能导致阴道大量流血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。2011年2 月～ 2012 年 2 月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者 20 例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组为我院2011年2月～2012年2月间收治20例剖宫产术后子宫切口部位早期妊娠患者，年龄23一36岁，均为一次剖宫产术，方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短为8个月，最长为8年。诊断标准：①有剖宫产史，有月经停止，阴道有或偶有不规则流血，下腹坠胀感。②血β-HCG 升高。③阴道超声提示子宫增大，子宫腔上 1/2 空虚，宫颈管内无妊娠胚囊，于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见不均质团块附着并向浆膜面隆起，或孕囊回声距子宫浆膜 <5mm～2 mm，局部血流丰富。④妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。

1.2治疗方法

①手术治疗：次全子宫切除术，1 例患者入院时大量活动性阴道流血，局部病灶直径 6. 5cm，血红蛋白 69g/L，血压 89 /70mmHg，心率 119 次/分，急诊在全麻下行次全子宫切除术。直视下病灶切除+清宫+子宫修补术，2例患者血β-HCG 值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层，阴道有活动性出血，在急诊情况下行病灶切除 + 清宫+子宫修补术。

②保守治疗：米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后清宫，米非司酮 25mg，日 2 次，3 天; 5%葡萄糖注射液 500ml + 甲氨蝶呤 50mg/m快速静滴，1 周后复查血 β-HCG 下降 20%以上者在宫腔镜下清宫。如果下降幅度较小，可再次重复使用 1 次甲氨蝶呤，待β-HCG 下降明显后再行清宫术。该方法用于生命体征平稳、血 β-HCG 在5000U / L 以下、无活动性出血或出血不多的 CSP 患者。治疗前检查血像正常，肝肾功正常，凝血功能正常，本组有 6例，其中 1 例患者包块位于子宫肌层内，直径10.5cm，血 β-HCG 151273. 5U / L，34 岁，有生育要求，在治疗初期选用该方法。子宫动脉栓塞术+清宫术，子宫动脉用明胶海绵栓塞，3～7 天后再行腹腔镜下清宫术。选择经济条件较好、血β-HCG 较高、包块向宫腔方向生长、肌层浸润较浅者。治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者有 7例。子宫动脉明胶海绵栓塞术 + 甲氨蝶呤治疗，在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤 50 ～100mg，2 ～7天后行宫腔镜下清宫术，选择经济条件较好、血 β-HCG 较高、包块向子宫肌层浸润较深的患者，治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常，本组患者 7例。射频自凝刀治疗，在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50W 电凝约3分钟，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死。

2、结果

本组 20例患者，直接次全子宫切除术 1 例，直视下病灶切除+清宫+子宫修补术1例，术后恢复良好。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗后宫腔镜下清宫治疗9例，8例治疗成功，其中 1 例因血 β-HCG 151273. 5U / L，包塊直径 10. 5cm，且位于肌层内，直达浆膜层，治疗过程中出现大出血，急诊行次全子宫切除术，术后恢复良好;9例患者中 1 例出现轻度骨髓抑制，1 例出现口腔溃疡。子宫动脉栓塞术+清宫术5例，成功 4例，其中 1例患者反复阴道少量流血时间长，局部包块消退慢，住院时间长达 33 天。20例患者治愈率 100. 0%，无死亡及严重并发症发生。

3、讨论

子宫切口妊娠是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分，早期无特异性，临床误诊率较高，多导致大出血，病情十分严重，甚至危机生命。本病治疗的有效措施就是早期诊断，因此对于此类患者要进行超声学检查，尿 HCG 检查，一旦确诊，应立即终止妊娠，终止妊娠的方法很多，有手术方法和保守治疗的方法，要根据患者的出血情况、经济状况、血 β-HCG 水平、局部包块大小、肌层浸润深度、危急情况来确定。

次全子宫切除术可以有效控制出血，抢救生命。子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此，此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。本组有1 例直接行次全子宫切除。直视下清宫+ 子宫修补术适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG 值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断，甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。

保守治疗的目的是杀死胚胎，使周围绒毛组织坏死，减少清宫时出血，保留子宫，保存生育能力。临床上保守治疗多采用甲氨蝶呤（ 或联合米非司酮） 治疗后清宫、子宫动脉栓塞术（ 或 + 子宫动脉灌注甲氨蝶呤） 。甲氨蝶呤治疗后清宫，费用较低，比较安全，但对于包块较大、HCG较高、肌层浸润较深者效果较差。栓塞术治疗见效快，特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。栓塞治疗同时行子宫动脉灌注甲氨蝶呤，可明显缩短住院时间。

保守治疗可以保留子宫，保留生育能力，而且药物治疗方面，可以避免对子宫的损伤，比较适合于有生育要求的患者;对于急性大出血患者，选择手术治疗可取到立竿见影的效果。在选择治疗方式的时候，要根据患者的具体情况选择不同的治疗方式，要积极与患者沟通，减少医疗纠纷的发生。本组患者根据患者的具体情况选择不同的治疗方法，取得了良好的临床效果。

参考文献：

[1]Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar： a review[J]. Obstet Gynecol Surv， 2002，57（ 8） ： 537 -543.

[2]朱鸿辉，王伟民，龙雯晴. 子宫下段剖宫产术切口处早期胚胎着床的治疗[J]. 中华妇产科杂志，2003，38（ 4） ： 235 -237.

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