刘小莉+孙学芹+热汗古

[摘要]目的分析B超在产后胎盘宫内残留清宫术中的应用价值。方法选取84例产后宫腔胎盘残留需行清宫术治疗的患者，随机分为观察、对照两组各42例，对照组给予常规清宫术，观察组则在B超引导下行清宫术，比较两组术中、术后情况及术后并发症发生率。结果两组治疗后残留胎盘直径及子宫前壁下段肌层平均厚度均有明显变化，但观察组的改变幅度远大于对照组；同时观察组无论是手术时间、术中出血量还是术后阴道流血消失时间上，均显著小于对照组；而两组在并发症总发生率上，观察组2.38%远低于对照组26.19%；同时观察组漏吸、重复刮宫人数也远低于对照组；而在一次手术成功率上，观察组则远大于对照组。结论B超引导下的产后宫内胎盘残留清宫术相对于以往的传统清官术具有手术创伤小、病灶定位准、操作直观且并发症发生率低的特点，值得临床推广应用。

[关键词]B超；胎盘残留；清宫

胎盘残留是引起晚期产后出血的最常见病因，其一般发生在产后7～21d，由于黏附在宫腔的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织发生脱落后，会导致基底部血管暴露，引发阴道大量流血，故对阴道分娩后的宫内胎盘残留者行清宫术是产科必须的处理措施。由于产后的子宫具有大而软的特殊形态，残留的胎盘定位较难，行清宫术操作具有一定的盲目性，故有研究建议，在手术过程中给予患者B超监护。本研究拟观察B超在产后宫内胎盘残留清宫术中的临床价值，并与常规手术进行对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2015年1月来我院诊治的84例产后宫腔胎盘残留需行清宫术治疗的患者，随机分为观察、对照两组各42例，其中平均年龄分别为（32.5±4.8）、（31.7±4.3）岁，孕周（38.7±1.3）、（39.0±1.5）周，各有初产妇24、25例，经产妇18、17例，分别20例、22例有盆腔手术史或盆腔炎史，28、25例有剖宫产史，8、7例有异位妊娠手术史，输卵管绝育及复通术史5、7例，阑尾炎手术史5、3例，有放置宫内节育器史6、8例，流产史23、22例，宫颈糜烂4、5例。两组均有产后血性恶露不尽、产后阴道突然大出血现象，时间一般7～20d。两组一般资料、既往病史差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2入选标准

所有患者B超检查均符合管运英等学者报道中所推荐的分型方法中的Ⅳ型和Ⅴ型表现，提示官腔内胎盘组织残留现象，为必须清宫指征；排除有清宫术禁忌症及不能配合检查、治疗及随访者；知情同意。

1.3治疗方法

观察组设备选用GE-V730、PHILIPS-HD11、LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，经腹B超凸阵探头频率3.5MHz，患者截石位，探头置于耻骨联合上缘作纵横扫查，观察子宫位置，形态，测量子宫及宫内残留物大小，确定残留物位置及与宫壁关系；若有必要，应取频率7.5MHz阴道探头进行阴查，将探头置于阴道穹窿部做纵、横、斜切多个切面的扫查，不断调整探头方向，扫查子宫及附件区，观察内容同经腹B超。确定各项观察内容后扩张阴道暴露宫颈，确定宫颈方向，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管。超声监视下将卵圆钳送入宫腔，结合残留情况，根据粘连部位，重点吸刮该处宫壁，操作过程中用B超严密监视器械动作，切忌用力过大，防止穿孔。操作结束后，检查子宫大小、位置正常，B超显示：宫腔均质回声，清官完毕。若腹部B超检查显示不清或可疑者再经阴道B超检查并辅助手术清官。对照组：直接行清宫术，以操作者感觉宫腔粗糙，刮出血性泡沫即停止操作，清宫完毕。两组操作过程中若发现有胎盘剥离困难，需详细诊断，发现有胎盘植入，则仅清除部分胎盘组织，后采用缩宫素治疗。于术后常规使用抗生素治疗。

1.4观察指标

观察记录两组术中情况（手术时间、术中出血量），并于术后3个月反馈式调查两组患者术后子宫穿孔例数、1次手术成功率、重复刮宫例数、大出血例数、漏吸例数、术前及治疗1次后残留物平均直径（以声像图下残留物最长径为标准）、术后阴道流血症状平均消失时间、术后感染例数、平均住院时间、术后平均前壁下段肌层厚度等情况并相互分析比较。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中及部分术后情况比较

两组治疗前残留胎盘直径及子宫前壁下段肌层平均厚度比较均无显著差异，且治疗后均变化明显，但观察组的改变幅度远大于对照组（P<0.05）；同时观察组无论是手术时间、术中出血量还是术后阴道流血消失时间上，均显著小于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组术后情况及并发症发生情况比较

术中及术后并发症发生上面，虽然两组在各项并发症发生情况上无显著差异，但在总发生率上，观察组2.38%远低于对照组26.19%；同时观察组有2例出现漏吸，远低于对照组的8例，观察组在术后3个月内无重复刮宫，而对照组有7例，显著多于观察组；但在一次手术成功率上，观察组95.24%却远大于对照组73.81%。差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

由于产后子宫在一段时间内持续地不规则出血，易引起胎儿附属组织、胎盘等妊娠组织不能及时排出或吸尽，从而产生了宫内残留物。残留物的存在可造成子宫收缩不良、大出血和继发感染的发生。以往宫内残留物的诊断主要依赖于诊断性刮宫和尿HCG的检测，但残留物随着时间增加发生变性、坏死和机化后，尿HCG转为阴性而容易造成误诊和漏诊。有学者对80例临床症状异常的产妇行B超检查和病理证实，发现仅有12例产妇为胎盘残留，部分产妇临床表现与胎盘残留症状相似，但产后出血、恶露量多、子宫复旧不良等临床异常症状并不是诊断胎盘残留的唯一标准，而消除子宫复旧不良的影响后，B超检查胎盘、胎膜残留的阳性率可达90%，由此认为产妇产后出现类似胎盘残留的异常症状，仍需进一步B超检查才能行清宫术，贸然行清宫术无疑是对产妇的二次伤害。

目前在临床上处理产后胎盘宫内残留中清宫术是一种应用率较高的诊疗方法。妊娠期子宫会发生相应的生理变化，如肌层血流丰富、肌层变软等，较小的机械性损伤既能很容易导致其穿孔；而产后子宫大而柔软，残留胎盘组织的位置不明确，清宫术操作上具有一定肓目性并存在盲吸现象，术者术中一方面感觉失真，另一方面为避免过度刮宫给患者造成更大的伤害而导致清宫时用力过轻；加上患者如果伴有子宫畸形、位置不清或其胎盘残留为胎盘植入所致时，均可导致清官不全或清宫过度而致穿孔，而清宫不全所致的反复手术会对子宫内膜造成广泛的损伤，并且会产生反复刺激，最终导致人工流产综合征的发生率显著升高。

B超除了可以对产后宫内病变、滞留组织及因素进行诊断外，还可以将他用于治疗中。一方面针对产后残留胎盘组织，在药物治疗后，结合超声图像，合理选择行清宫治疗的时机，对治疗方案进行调整；另一方面，可利用B超来动态观察治疗过程中的病灶变化情况，并且对治疗效果进行评价。在B超引导下产后宫腔残留物清除术能够对子宫以及整个器械操作过程进行直观动态观察，对其形态以及大小、残留组织多少以及位置、孕囊位置等信息进行全面了解并及时对吸刮物干净与否以及术后子宫收缩展开仔细检查，相对于传统手术能够有效缩短手术时间，减少出血量，并避免因刮宫不全甚至空刮所致的反复操作而带来的身体创伤和感染，最大限度地使清除胎盘得到了保证的前提下增加了手术质量，同时减少了并发症，加上术中适当使用缩宫剂，使术者手术定位准确，手感好，避免了反复搔刮对基底层的损伤，对患者的复经时间影响较小。故本研究显示：相对于传统手术而言，B超引导下的产后胎盘残留清宫术能够有效去除官腔内残留物，且由于有B超定位作为术者宫腔内的“眼睛”，故极少对患者正常组织产生损伤，术后子宫前壁下段肌层平均厚度恢复更好，术中失血、手术时间更短，进一步降低了术中子宫穿孔、大出血及术后感染等并发症发生的可能，且有效避免了漏吸，提高了一次手术成功率、减少了重复刮宫的发生。

虽然本组研究B超引导下的产后宫内胎盘残留清宫术具有较强的优势和可操作性，但仍有以下几点值得注意：（1）因刘翠霞的报道认为，在五型分类法中，Ⅳ、Ⅴ型超声表现的产后宫内组织残留患者，是必须进行清官术的指征，而Ⅲ型及以下的则根据子宫复旧情况、宫内积血量等，即可行清宫术也可保守治疗，清宫术不是唯一治疗手段，故本组研究均选择Ⅳ、Ⅴ型患者，以保证治疗的合理性；（2）虽然B超对于宫内胎盘残留的诊断准确率较高，但研究中我们仍然发现，单一手段的诊治往往难以获得理想结果。腹部B超检查监护虽然有助于提高产后宫内胎盘残留的诊断成功率但仍存在探头频率低、以膀胱为透声窗却远离子宫、膀胱难以理想充盈，或是由于肠腔积气而显示宫内病变模糊、分辨率低的缺陷，且不典型的声像图易与子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫黏膜下肌瘤相混淆，若残留物过小则更加不宜检出。根据以往经验及文献我们认为，超声技术的选择受宫内病变的直径大小影响，可在腹部B超初查中判定残留胎盘大小，若直径足够，显示清晰，则可在腹部B超引导下手术，若直径过小，则应选用频率较高且检查途径更接近于子宫的阴道超声配合手术；（3）针对观察组一次手术失败的患者，追问病史，一次清官后均没有下床活动，使宫腔内蜕膜及积血不能顺利排出，堆积于宫腔下段及宫颈内口上方，故我们认为，除了治疗医生熟练的操作水平及治疗手段的合理应用外，围手术期的康复训练也是治疗愈合是否理想的关键。

综上所述，B超引导下的产后宫内胎盘残留清宫术相对于以往的传统清宫术具有手术创伤小、病灶定位准、操作直观且并发症发生率低的特点，值得临床推广应用。