吴呈呈 杨红

中图分类号：G806 文献标识：A 文章编号：1009-9328（2020）07-090-05

摘要 背景：非特异性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是发作时间长，反复性高，影响NLBP患者无法正常生活学习工作的临床疾病。近年来，关于慢性NLBP的运动干预研究是一大热点，尽管越来越多的研究评估运动疗法的有效性，但关于最合适的运动形式仍存在很多争议。目的：探索哪类运动干预是慢性NLBP患者的最优选。方法：我们在CNKI以及Web of Science数据库内检索2015-2019年发表的运动干预慢性NLBP结果的文献，讨论了近五年慢性NLBP运动干预的研究现状。结果：运动干预慢性NLBP的运动类别主要有：核心稳定性肌力训练、分级运动、麦肯基训练、低、中、高有氧运动、瑜伽、普拉提。综合研究近5年来的有关运动干预非特异性下腰痛的疗效对比文献，没有证据表明一种运动疗法应用于慢性NLBP相比另一种更好。结论：尽管研究表明并没有证据证明最行之有效的运动干预方法，但并不排除对患者有反应的亚组的可能性。因此在非特异性下腰痛运动干预运动类别的设计上，更需要考虑个性化及运动实施的质量。

关键词 非特异性下腰痛;运动处方;综述

非特异性下腰痛（non-specific low back pain， NLBP）是腰痛（low back pain， LBP）患者中最常见的一类，因其在影像学检查中没有明显的病理改变，或者其退行性改变较低，难以归因于哪种特异性病理因素[1]而命名。又因疼痛时长大于3个月，带给患者反复持续性的生活干扰，使患者日常生活工作学习受到极大的影响[2]。

一、非特异性下腰痛流行病学研究

下腰痛是现代社会中的主要健康问题，全球有大约2/3的成年人在他们的整个生活历程中某个时候经历过不同症状，不同程度的下腰痛。在患者就诊和治疗原因中，LBP仅次于上呼吸道疾病。每年有5-10%的员工因LBP失业，所有患者中有10%处于患慢性疼痛和残疾的危险中。而据相关研究报告，80%的下腰痛归类于非特异性下腰痛。据国内相关研究统计，NLBP在我国的发病率在10%-40%之间，而据国外相关文献统计，人群中大约39%遭受NLBP折磨。

二、非特异性下腰痛的病因机制

虽然无法通过临床检查很好的解释大部分NLBP患者的病因机制，但随着NLBP研究的进展，以下几点有关非特性下腰痛的病因机制达到了NLBP研究邻域内研究者的共识：核心稳定性降，在现阶段研究中，核心普遍被接受为一个区域，前方是腹部肌群，后方是脊柱后部肌群，上方为膈肌，下方为盆底肌以及髋关节周围肌群[3]。据王雪强等[5]报道，下腰痛的发生可能是由于腹直肌、腹内、外斜肌的肌力下降，造成脊柱肌肉失衡，导致骨盆前倾，影响腰骶椎内在的力学关系，最终造成脊柱后侧承受更大的压力。

病毒因素，根据相关研究报道，人巨细胞病毒和人类疱疹病毒是主要目前已知的能够引起下腰痛症状的病毒，提示患者以腰痛就诊时，应考虑到其病毒感染的可能，避免因此延误诊断和治疗[8]。

脊柱生物力学改变，据相关研究报道，骨盆的位置是影响躯干肌肉活动的关键。在桥式运动中，不同的骨盆位置，其激活程度存在差异。并且正确的骨盆的位置是腰椎能够稳定排列在倾斜骶骨上，形成相对稳定的力学结构的基础。当骨盆倾斜度和腰椎前凸都发生变化必然引起腰骶椎内在力学关系的变化[8]。

中枢神经因素，研究发现前扣带皮层、前额叶皮层和伏核激活减低，导致下行抑制系统功能障碍，可能是慢性下腰痛反复发作的重要原因。此外慢性下腰痛患者还可能伴有中枢敏化、皮层重组、大脑的形态及血流变化等病理改变[9] [10]。

三、慢性非特异下腰痛近五年运动干预的相关研究

在近五年来，关于慢性NLBP的运动干预类型主要分为：核心稳定性力量训练、分级运动、中国传统武术训练、低、中、高强度有氧运动、麦肯基疗法、瑜伽、普拉提等。其中核心稳定性力量训练更受慢性NLBP研究者的青睐。

（一）核心稳定性力量训练

核心稳定性力量训练的目的在于锻炼加强核心肌群的力量和控制能力，基于目的不同可细分为核心肌力训练以及核心控制训练。核心控制训练主要的适应症是核心肌群（如多裂肌和腹横肌）控制力受损，导致脊柱稳定性降低。陈健等通过Flexi-bar运动训练与腰椎节段稳定性训练（SSE）进行对比实验，发现按照预设好的动作使整体核心肌群保持强制收缩状态，再通过控制局部核心肌群振动Flexi-bar杆产生4.6Hz频率，能够更好的促进多裂肌和腹横肌的神经运动功能康复[11]。运动控制锻炼是利用运动学习原理来重新训练躯干肌肉、姿势和运动模式的控制，最终缓解NLBP患者的疼痛和残疾症状。以及借助器械增加不稳定因素以锻炼核心稳定肌群，如悬吊训练（SET）[12-15]，全身振动器械训练[16]等。据于瑞等研究慢性NLBP悬吊运动疗法治疗前后站立位腰屈伸运动时竖脊肌、多裂肌表面肌电信号的变化特征，发现SET治疗后，慢性NLBP患者患侧竖脊肌、多裂肌的主动活动机能得到改善，屈曲-放松现象得到部分恢复[17]。核心肌群肌力训练主要应用于核心肌群肌力及肌耐力下降而引发NLBP症状的患者，其中骨盆倾斜运动、四点支撑运动、腹壁运动和桥式运动是常用的训练方法[18]。

（二）分级运动

不良的认知行为方面（如患者的情绪和认知）可能会导致LBP恢复迟缓和残疾水平增加。行为模型假设残疾不仅取决于潜在的病理，而且还取决于社会、认知、情感和行为因素。分级运动旨在通过解决与疼痛相关的恐惧（运动恐惧症和精神障碍）及与腰痛有关的无益信念和行为，同时纠正導致核心肌群力量、耐力降低和平衡之类的身体障碍，来改善疼痛和残疾症状。Macedo， L. G.通过比较运动控制训练和分级运动对NLBP患者疼痛和残疾影响试验，发现运动控制训练和分级运动均能够有效减轻短期、中期、长期下腰痛患者的疼痛和残疾症状，12个月后随访发现NLBP的复发率两者之间没有显著性差异[19]。

（三）中国传统武术训练

健身气功动作多以牵拉和伸展为主，其对局部肌组织起到充分牵拉作用，有效松解粘连和痉挛的肌组织，改善关节活动，加快血流速度，促进局部代谢排出与吸收[20] [21]。黄月月等通过专家访谈法确立了以吹子诀（六字诀）、虎扑、鹿抵（五禽戏）、九鬼拔马刀、打躬式（易筋经）、两手攀足固肾腰（八段锦）为内容的健身六式进行运动干预NLBP研究，发现健身气功六式能够有效提高患者脊柱灵活性，缓解疼痛及功能受限症状[22]。立式八段锦、五禽戏、太极拳在相关临床疗效中被证实有效改善慢性NLBP患者疼痛和功能障碍症状，可作为预防NLBP的方法之一[23-25]。

（四）低、中、高强度有氧运动

Agten，Anouk通过研究NLBP与健康对照者的腰直肌和多裂肌的肌肉纤维类型组成的差异实验，结果表明由于ⅡX型糖酵解纤维数量减少而Ⅰ型纤维数量增加，可推断NLBP患者的椎旁肌肉表现出更大的氧化潜能。

水下锻炼是典型的有氧运动，Cuesta-Vargas， A. I.通过对NLBP患者进行对比评估联合不联合深水下慢跑的多模式物理疗法（个性化运动设计、手动疗法、后背护理，疼痛教育以及积极生活方式的信息）对疼痛、身体残疾和整体健康的影响研究，发现两种治疗方法对NLBP患者的疼痛、残疾、健康状态、肌肉力量和耐力以及腰部活动范围均得到明显改善，而在疼痛改善效果上联合了深水下慢跑多模式物理治疗计划更甚一筹，但在其他方面改善效果相似[26]。

（五）麦肯基运动训练

麦肯基（McKenzie）疗法仅对机械性疼痛的治疗有效，是流行的下腰痛的积极治疗方法，该方法侧重于维持姿势、重复运动、教育以及姿势训练改善急性、亚急性、慢性下腰痛的疼痛程度。麦肯基疗法通常在实施前先进行测评，通过全面的临床检查（姿势、关节活动范围、运动试验以及静态试验），确定患者的疼痛是否属于机械性，以及何种类型，以决定其具体的治疗方案。而当患者掌握了可以自主进行的运动训练方法后，在家中即可缓解LBP的复发症状。Hosseinifar， M.等通过比较麦肯基疗法与稳定锻炼治疗慢性NLBP的对比试验，发现稳定锻炼比麦肯基疗法在改善疼痛强度和功能评分以及增加腹横肌厚度方面更有效[27]。

（六）瑜伽运动训练

据黄鑫鑫等报道，因空中瑜伽反重力特点，对患者的核心稳定性和平衡能力有显著提高，同时在倒转、前屈体式中能够有效加强身体的伸展，对脊柱进行最大限度地放松，有效缓解脊柱压力[28]。Monro，R.通过研究瑜伽运动疗法对腰椎间盘突出和隆起引起的疼痛和残疾的影响，发现瑜伽疗法对伴有椎间盘突出和隆起的NLBP或坐骨神经痛患者是安全有益的[29]。

（七）普拉提运动训练

据韩凤报道，普拉提运动是针对人体深层肌群锻炼，强调核心肌群控制，提高核心肌群肌力及腰椎稳定性，根本上改善腰椎整体健康质量的全年龄段的全身协调性运动[30]。Da Luz， M. A.等通过比较垫式普拉提和基于设备的普拉提对慢性NLBP患者症状的影响对比试验，发现在六个月的随访中，基于设备的普拉提在残疾和运动恐惧症方面优于垫式普拉提，但在慢性NLBP患者中，没有观察到两组对于疼痛强度和整体感觉效果改善的差异[31]。

四、讨论

综合研究近5年来的有关运动干预非特异性下腰痛的疗效对比文献，没有证据表明一种运动疗法应用于NLBP相比另一种更好，然而运动实施的质量可能更重要（例如，更好的结果是在单独设计和监督下进行的运动处方中观察到的）。但是可以发现大部分运动干预NLBP的实验设计中没有明确的运动强度指标（如靶心率，自主感觉劳累分级等），而是用运动量来描述。小部分实验中，采用了自主感觉劳累分级及心率作为运动强度指标。在训练的开始设定明确的运动强度，有利于研究者、医务监督者、患者在训练过程中能够即时有效的控制训练强度，预防意外，获得更准确的运动指标，以及有利于个体化的运动处方方案研究。

训练前的准备活动、训练后的整理放松工作以及整个训练过程都必须关注的注意事项都是一套完整的运动训练处方中必不可少的部分。但大部分的运动干预实验研究并没有包含准备活动、整理运动及注意事项，或仅包含其中一种。良好完善的准备运动有利于延迟运动“极点”的出现，增加患者进行训练的意愿，预防运动损伤和运动过程中的意外发生。由相关研究报道，中年人在没有热身的情况下，突然进行较强的运动可引起严重的ST段下降、心肌缺血或心率失常[32]。在运动训练后，身体肌肉内大量堆积代谢产物，如果不进行有效的整理放松工作，牵伸训练肌群，消耗代谢产物产生的大量能量消耗造成肌肉内的GA2+大量堆积导致肌肉痉挛、疼痛，导致无法有效的消除和恢复疲劳，进而影响日常生活和下一次的训练效果。

五、结语

在研究运动干预对非特异下腰痛患者的疗效对比文献中，有较详细完整科学的运动处方制定[33， 34]，也有较简洁的运动干预方法。如今，运动处方已逐渐走出基本理论探索，开始进行实践性的研究。一个个性化规范化的运动处方的设计与实施更有利于患者的症状缓解和治疗。在一个完整科学的运动干预实验设计中，需要先对患者体质及体能进行评估，以确定运动类型，强度，时间，频率及注意事项，例如设定合并糖尿病的NLBP患者的运动处方前，必须要评估患者是否有自主神经功能障碍，以及合理安排用降糖药的时间和训练时间。

尽管研究表明并没有证据证明最行之有效的运动干预方法，但并不排除对患者有反应的亚组的可能性。因此，在運动控制方面有缺陷的患者（如横纹肌的集合减少和躯体本体感觉的降低）可以从运动控制中受益更多，而避免恐惧的患者（如运动恐惧感和健身水平低）则选择分级运动更有益处。这也和NLBP临床指南相似，没有哪一种运动疗法优于其他运动疗法。我们建议在临床实践中，治疗师应确定其专业领域，并相应地治疗各亚类患者。

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作者单位：广西医科大学体育部