王岚萱，吴若辉，贺小卉，吴薇薇

海南省人民医院(海口 570311)

顽固性周围性面瘫是周围性面神经炎患者因迁延日久不愈转变而成。现代医学普遍认为该病是茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致[1]。西医治疗多以康复训练及抗炎、抗病毒、营养神经、减轻神经水肿等药物对症治疗为主[2]，康复训练是功能康复治疗的重要手段，具有痛苦小、易于实施等特点[3]，但神经功能改善作用有限，总体效果不甚满意。近年来，中医药辨治面瘫积累了丰富的经验，其中以中药汤剂、针灸最为常用且疗效较好，尤其是针刺法治疗面瘫手法多样，副作用小，价格低廉，患者易于接受，最受临床推崇[4]，被证实可使患者局部温热感增强，兴奋面部神经，促进面部神经和肌肉的血液循环，及气血通畅、经络得以滋养，加速面部肌肉神经功能的恢复，使症状得以恢复[5]。中医认为，该病多是风寒之邪乘虚侵入，导致经脉气血痹阻，经筋失养，瘀血阻络，功能失调，筋肉失于约束引发，正气虚损是该病的根本病机。本文结合临床多见患者“正气不足、风寒阻络”的病机特点，观察以牵正散合桂枝加葛根汤加减方、温针灸联合康复功能训练协同进行内外合治的临床效果。

资料与方法

1 一般资料 本研究共纳入2017年6月至2019年6月海南省人民医院收治的90例顽固性周围性面瘫患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组45例，男29例，女16例；年龄18～60岁，平均(36.24±5.31)岁;病程2～3个月，平均(2.35±0.16)个月；House-Brackmann面神经功能分级[6]中Ⅱ级者16例，Ⅲ～Ⅳ级者26例，Ⅴ～Ⅵ级者3例。观察组45例，男30例，女15例；年龄18～60岁，平均(36.31±5.24)岁;病程2～3个月，平均(2.28±0.13)个月；面神经功能分级中II级者15例，Ⅲ～Ⅳ级者28例，Ⅴ～Ⅵ级者2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。中医诊断符合《全科医学科诊疗常规》[7]中有关外感风寒证的标准。主症：突然口眼斜；面部拘紧，僵滞不舒；畏风无汗；多有受凉吹风史。次症：瞬目流泪；耳后疼痛；舌淡红，苔薄白，脉浮紧。主症4项、舌脉必备，结合其余次症中任一项即可诊断。西医诊断符合《神经病学》[8]中有关面神经麻痹的标准。病例纳入标准：患者年龄18～60岁，病程至少2个月，仍未治愈；符合上述诊断标准；对中药、温针灸耐受性良好，且可配合相关治疗和检查，并能按时随访；无神志不清、半身不遂等症状；自愿收试，签署知情同意书。排除标准：腮腺炎或腮腺占位等其他因素引发的周围性面瘫患者；妊娠期或哺乳期妇女；经辨证为其他中医证型者；有出血倾向者；合并有肝肾器质性病变；出现严重晕针或拒绝行温针灸治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者给予常规西药联合康复功能训练治疗。维生素B1(国药准字H42020611，规格：10 mg)1片/次，3次/d；甲钴胺片(国药准字H20041767，规格：0.1 g)1片/次，3次/d；阿昔洛韦(国药准字H10983103，规格：0.1 g)2片/次，3次/d；醋酸泼尼松片(国药准字H12020689，规格：5 mg)1片/次，3次/d， 7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。康复功能训练有①闭眼训练:指导患者轻轻闭眼，不能完全闭合者进行眶下缘轻轻按摩20次，眼睛能闭合者先进行轻轻闭合至少20次，再用力闭合双眼10次；②抬眉训练：指导患者上提患侧与健侧眉目，坚持10 s，重复4～5次；③鼓腮训练：鼓腮时捏住患侧口轮匝肌，保持5～10 s，重复10～20次；④努嘴训练：用力向前努嘴，保持5～10 s，重复10～20次。肌康复训练时长为30 min，3次/d。共治疗14 d。

2.2 观察组：患者在康复训练基础上给予牵正散合桂枝加葛根汤加减、温针灸联合治疗。①牵正散合桂枝加葛根汤加减处方如下：白附子、桂枝各10 g，白僵蚕、葛根、刺蒺藜各12 g，全蝎4 g，白芍30 g，白芷、荆芥各9 g，桃仁、川芎、鸡血藤、川牛膝各15 g，生黄芪30 g，炙甘草6 g。随症加减，痰湿甚者加法半夏12 g；畏风寒甚者加蝉蜕、防风各10 g；气虚甚者加入红参15 g。1剂/d，每剂加入生姜9 g，大枣5枚水煎服，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。②温针灸：双侧取风池、足三里穴；健侧取合谷穴；患侧取颊车、阳白、攒竹、四白、迎香、下关、地仓、完骨、翳风，随证加减,迎风流泪甚者，配以同侧腕骨穴，直刺约0.3寸；下眼睑外翻者，配以承泣穴；鼻唇沟斜者，配以承浆穴；患者仰卧位，针刺部位常规消毒，取一次性不锈钢针灸针，规格为 0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm，双侧足三里直刺0.5～1寸，健侧合谷穴直刺0.5～1寸，直刺面部诸穴0.3～0.5寸，得气后留针30 min；在足三里、完骨、翳风穴的针柄上放置长约1.5 cm艾条，用毛巾及硬纸板遮挡防止烫伤，灸1～2壮即可，待艾柱燃尽后取针，并用消毒棉签按压针孔，共留针20～30 min。1次/d，针灸5 d后休息2 d，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程后观察疗效。指导患者减少出门，注意防风寒，佩戴口罩，热敷面部、轻柔按摩，科学饮食，禁食生冷、辛辣刺激之物，注意休息。

3 疗效评价标准 治疗前、治疗7 d、治疗14 d进行面瘫Portmann评分，针对患者面部吹口哨、鼓腮、皱眉及闭眼、动鼻翼、露齿等6个主要症状给予评分，运动消失，记为0分；运动明显减弱，记为1分；运动减弱，记为2分；健侧基本相同，记为3分，总分20分，分值越高，患者面部恢复越好。采用肌电诱发电位仪检测面神经运动诱发动作电位的波幅和潜伏期，患者平卧位，保持环境安静，室温26 ℃～30 ℃，接地线，用同芯针电极分别先后刺入患者眼轮匝肌和口轮匝肌作为记录肌肉，刺激电极放茎乳孔，分别加大电刺激，记录动作电位波幅、潜伏期。治疗前后依据House-Brackmann 面神经功能分级[6]评价面瘫程度。正常，Ⅰ级；轻度功能障碍，Ⅱ级；中、重度功能障碍，Ⅲ～Ⅳ级；功能严重障碍，Ⅴ级；完全麻痹，Ⅵ级。治疗效果为痊愈:患者症状消失，House-Brackmann 面神经功能分级为Ⅰ级；显效:面部功能可存在轻微的障碍影响，双侧面部对称，House-Brackmann 面神经功能分级为Ⅱ级；好转:面部功能存在中度的障碍影响，面部双侧基本对称，House-Brackmann 面神经功能分级可改善为Ⅲ级；无效:各方面无明显变化，甚至进行性加重[9]。

结 果

1 两组患者疗效比较 观察组的总有效率93.33%(42/45)，显著高于对照组的总有效率71.11%(32/45)，组间比较差异具有统计学意义(χ2=7.601、P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2 两组患者面部运动Portmann评分比较 治疗前，对照组、观察组的面部运动Portmann评分分别为(6.21±0.64)分、(6.22±0.72)分，组间比较差异无统计学意义(t=0.753、P>0.05)。治疗7 d、14 d后两组患者的面部运动Portmann评分均较治疗前有所升高(P<0.01)。治疗后7 d，组间比较，观察组的面部运动Portmann评分(10.44±0.88)分，高于对照组的(8.33±0.74)分，组间比较差异具有统计学意义(t=1.658、P<0.05)。治疗后14 d，观察组的面部运动Portmann评分(17.18±1.27)分，高于对照组的(11.04±1.05)分，组间比较差异具有统计学意义(t=4.023、P<0.05)。

3 两组患者治疗前后面神经运动诱发动作电位的波幅和潜伏期比较 与治疗前相比，患者治疗后的面神经运动诱发动作电位的波幅有所升高，潜伏期有所缩短，相比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的波幅高于对照组，相比较差异有统计学意义(P<0.05)，但潜伏期组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后面神经运动诱发动作电位的波幅和潜伏期比较

4 两组患者治疗前后House-Brackmann面神经功能分级比较 观察组治疗后的House-Brackmann面神经功能分级降低较对照组明显，组间比较具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后House-Brackmann面神经功能分级比较[例 (%)]

讨 论

临床上针对外感风寒的病机，本文提倡在口服中药汤剂辨证论治基础上加用温针灸。针灸乃中医特色外治疗法，尤其针对感受风寒邪气的患者，可增强疏风散寒之功效。本文取穴风池为治风之要穴，针刺之可开窍疏风、散风解表、通经活络；足三里为扶正培元之要穴，刺激之可增强益卫固表之功；合谷为手阳明经穴，针刺之可振奋阳明经气，达到疏经通络、补益气血之功；现代医学认为，针刺合谷穴能强化感觉运动皮层之间的相互功能联系，促进脑功能重组[12]。颊车为足阳明胃经穴，刺激之可疏风通络、利水消肿；阳白针刺功能清头明目、祛风泄热；攒竹可清热明目，祛风通络；四白可疏风明目；迎香属于手阳明大肠经，为治疗面部疾患的要穴，针刺之可有疏散风热、通利鼻窍之功；下关属足阳明胃经的面部经穴，针刺功能疏风通络、牵正止痉；地仓为治疗面部疾病之主穴，可祛风止痛、舒筋活络；完骨穴针刺之可祛风止痛、清利头目；翳风为治风之要穴，为手足少阳经交会穴，功可通经活络、熄风止痉，善治头面部的风邪；本文在足三里、完骨、翳风穴的针柄上放置艾条，将针刺与艾灸结合使用，艾绒有纯阳之性，借助其温热刺激温针灸足三里可达到增强体质、调和气血、补中益气之效；温针灸完骨穴可以刺激完骨穴还能止乳突部疼痛，消除面神经管内水肿，加快神经炎症的消除，促进血液循环，调整神经功能紊乱，使位于中耳部或内耳道的神经损伤得到修复，刺激神经的再生[13]；温针灸翳风穴可起到祛风邪、散寒邪、通经脉的作用。本研究结果显示，观察组患者疗效和面部运动Portmann评分改善情况明显好于对照组，这说明，在康复训练的基础上，牵正散合桂枝加葛根汤联合温针灸可显著缓解周围性面瘫患者临床症状，改善面部运动，更利于患者的康复。另外，本研究采取肌电图、House-Brackmann 面神经功能分级分别对患者的面肌功能及面部神经功能进行评价，发现观察组患者治疗后动作电位波幅、潜伏期、面神经功能分级改善更为明显，这进一步证实，牵正散合桂枝加葛根汤联合温针灸在改善患者面肌功能及面部神经功能方面具有更好的效果，更利于恢复患者面部表情肌的兴奋性和收缩性。分析原因在于，一方面，动物实验研究表明，牵正散提取物可能通过减轻线粒体损伤、保护神经元从而减少小鼠震颤，改善其运动障碍[14]；另外，从药物药理作用来看，桂枝加葛根汤方中葛根主要成分可消除神经根水肿，解除肌肉痉挛，舒张平滑肌，舒张血管，改善患处血液循环，从而营养神经[15]；芍药内酯苷可发挥抗炎、镇痛之效[16]；桂枝有效成分可解热、镇痛、改善患处血液循环[17]；另一方面，现代研究证实，针灸治疗可促进周围性面瘫患者机体正气的旺盛，加快部分水肿炎症的消退，改善部分血液循环，还具有提高面肌兴奋性和收缩性的功能，改善口唇微循环状态，使邪气不能深入或停滞，以达到尽早治愈疾病的目的[18-20]。

综上所述，牵正散合桂枝加葛根汤加减、温针灸联合康复功能训练更利于促进面部运动症状的缓解，使面肌收缩，肌力增强，血液循环加快，改善面部血供和氧供，恢复面部神经的功能状态，恢复患处气血不和、经脉失养、弛缓不收的症状，促进患者病情恢复，效果较好。