梁 想，王梅青

河北省中医院肛肠三科(石家庄 050011)

溃疡性结肠炎又称为慢性非特异性溃疡性结肠炎，主要病变在直肠、结肠，其病灶多累及肠黏膜和黏膜下层，多呈弥漫性、阶段性分布[1]。本病归属于中医学久痢、肠癖、泄泻、休息痢等范畴。 张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中把泻痢统称为“下利”。 隋代巢元方《诸病源候论》论述：“休息痢者，邪气或动或静，故其痢乍发乍止，积年累月不肯断根是也”， 说明本病具有迁延难愈、易于反复的临床特点。对于本病的发生，《景岳全书·泄泻》言:“泄泻之本，无不由乎脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行荣卫……脾强者滞去即愈，脾弱者，因虚所以易泻。”认为本病的病位在肠，病本在脾，与肺、胃密切相关，其中脾虚湿盛是最常见的病理类型[2]。针对于脾虚湿盛型溃疡性结肠炎，古人提出了健脾益气的治疗大法，并多为后世医家所采用。源自《太平惠民合剂局方》的参苓白术散，具有健脾益气，渗湿止泻的功效，本研究采用参苓白术散联合美沙拉嗪用于脾虚湿盛型溃疡性结肠炎的治疗，并观察其对患者免疫功能的影响，以探讨参苓白术散治疗溃疡性结肠炎的临床价值及其初步作用机制。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年11月至2019年3月在我院就诊的122例溃疡性结肠炎患者为研究对象，随机数字表法分为对照组和观察组。对照组61例，男42例，女19例；年龄24～60岁，平均(44.32±10.63)岁；病程6个月至8年，平均(3.42±1.03)年；病变程度中轻度24例，中度37例；病变部位中直肠26例，乙状结肠25例，降结肠10例。观察组61例，男44例，女17例；年龄23～60岁，平均(43.02±11.36)岁；病程6个月至9年，平均(3.52±1.23)年；病变程度中轻度20例，中度41例；病变部位中直肠24例，乙状结肠28例，降结肠9例。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入组患者在医师告知情况下，了解并签署知情同意书。病例纳入标准：西医诊断参照《中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》，综合临床症状、结肠镜、钡剂灌肠和病理诊断共同确诊[3]；中医诊断标准参照《中医消化病诊疗指南》[4]，诊断为脾虚湿盛证溃疡性结肠炎；符合西医诊断标准和中医脾虚湿盛的辨证分型标准，病情分期为轻中度活动期。排除标准：合并严重感染、脓毒血症、免疫系统功能障碍患者；心肺功能不全，肝、肾等脏器功能障碍、严重凝血功能障碍者；周内使用糖皮质激素、免疫抑制剂药物患者；合并结肠局部狭窄、肠梗阻、肠穿孔、直肠息肉、中毒性结肠扩张、结肠癌、直肠癌、肠结核等疾病者；孕期、哺乳期或备孕期女性；存在美沙拉嗪、中药制剂用药禁忌者；3个月内接受过其他临床研究者；精神疾病、认知功能障碍、视听功能障碍、语言交流功能障碍者。治疗过程中出现病情加重，需要改变治疗药物者；患者自行添加药物或停止服用药物，影响疗效观察者；患者出现新的其他系统疾病，需要接受治疗，可能影响疗效观察者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予调节水电解质、酸碱平衡及改善营养状况等基础治疗，同时给予美沙拉嗪(国药准字H19980148，规格：0.25 g)1 g口服，4次/d。

2.2 观察组：在对照组的基础给予参苓白术散治疗。方剂组成：党参、茯苓各15 g，白术、莲子肉、白扁豆各12 g，山药、薏苡仁各30 g，砂仁(后下)、桔梗、甘草各6 g。辨证加减：大便积滞、消化不良患者，加枳实、神曲各15 g；腹痛、喜暖患者加炮姜9 g；寒甚者加附子6 g；久泻者加升麻、柴胡各15 g，黄芪12 g；久泻不止者加乌梅15 g、石榴皮12 g。水煎至300 ml，早晚口服。两组患者连续治疗8周。

3 疗效评价标准 抽取患者空腹肘部静脉血，用ELISA法检测并比较两组患者IL-17A、IL-10、IL-6水平，计算IL-17A/IL-10水平。治疗前后观察患者的中医证候积分，选择腹泻、腹痛、血便、里急后重等4项证候进行量化评分，根据无、轻、中、重度赋分0～3分。观察两组患者治疗过程中的不良反应发生率。疗效评定通过肠镜评定：显效指复查肠镜黏膜病变恢复正常，有效指复查肠镜黏膜病变恢复程度≥1级，无效指未达有效标准[5-6]。显效+有效=总有效。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 通过观察结果可见，治疗后观察组总有效率高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前观察组和对照组腹泻、腹痛、血便、里急后重积分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者腹泻、腹痛、血便、里急后重积分与治疗前组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后腹泻、腹痛、血便、里急后重积分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

3 两组患者治疗前后细胞因子水平比较 治疗前两组患者IL-17A、IL-10、TNF-α、IL-6、IL-17A/IL-10水平比较，无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者IL-17A、TNF-α、IL-6、IL-17A/IL-10水平均降低，IL-10水平升高组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组各项指标改善较对照组更显著，组间比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后细胞因子水平比较

讨 论

中医认为溃疡性结肠炎病位在大肠，但病机根本在脾，多在先天禀赋不足、脾胃虚弱的基础上发病。本病与脾胃虚弱关系密切，脾胃虚弱，升降失司，水湿内停，湿阻气机，郁而化热，湿热蕴肠，或不能纳受水谷或运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，蕴而化热，易至泄痢，同气相求，内外相感，脾胃虚弱，湿邪内停，容易受外湿侵袭，内外交困，脾气更为虚弱，因此多数中医学者认为脾虚湿盛是溃疡性结肠炎的根本病机，可贯穿溃疡性结肠炎的始终，临床宜以健脾益气为基本治疗大法[7]。而现代医学对于溃疡性结肠炎发病机制研究各一，尚未完全研究清楚，其中免疫因素为目前临床主要发病机制[8]。既往研究显示，多种参与免疫调节功能的遗传易感基因在溃疡性结肠炎中存在异常、肠道黏膜固有层中有大量炎症细胞浸润伴局部细胞免疫或体液免疫异常、临床应用激素或免疫抑制剂治疗有效等均支持溃疡性结肠炎发病与免疫异常相关，目前普遍认可的观点是溃疡性结肠炎是一种免疫反应异常疾病[9]。传统观念认为溃疡性结肠炎患者肠道黏膜炎症主要以Th2细胞介导的体液免疫为主，Th17和Treg细胞的发现拓宽了人们对溃疡性结肠炎机制的认识[10]。Th17属辅助型T细胞，是由原始CD4+T细胞在IL-6和转化生长因子β1等刺激下分化而成的辅助性T细胞，可产生IL-17等特异性炎性细胞因子，是诱导炎症反应的关键细胞因子，引起溃疡性结肠炎患者炎症反应[11]。Treg被同源抗原激活后可分泌IL-10等细胞因子，发挥着负性免疫调节作用，可保持免疫系统对自身成分的耐受，在防止免疫炎症反应的增加和保护免疫机体上发挥重要作用，Treg数量降低可导致自身免疫性炎症性疾病发生[12]。Th17和Treg细胞在分化上相互联系，功能上相互抑制，共同维持着机体免疫微平衡，国内外研究[13]均显示，溃疡性结肠炎不仅存在外周血中Th17细胞比例升高和Treg细胞比例降低，而且肠道黏膜中也可观察到IL-17mRNA表达增加。何智超等[14]研究显示，IL-10可抑制TNF-α等炎症因子分泌，临床治疗中给予IL-10，可改善炎症性肠病的临床症状。基础研究显示，溃疡性结肠炎实验动物模型外周血Treg细胞比例和IL-10水平均低于正常组小鼠，增加血清IL-10水平或Treg细胞比例，均可减轻结肠损害指数。因此通过各种干预手段恢复Th17/Treg细胞平衡已成为溃疡性结肠炎的热点，也是未来发展新方向。

参苓白术散中参、术、苓、甘为四君子汤组方，平补脾胃之气为君药，白扁豆、薏苡仁、山药之甘，莲子之甘涩，即可助白术健脾，又可渗湿而止泻，共为臣药，砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止，是为佐药，桔梗为太阴肺经的引经方，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，诸药共奏益气健脾、渗湿止泻之功效，是常用的健脾渗湿止泻药。通过参苓白术散与美沙拉嗪联用，充分发挥参苓白术散健脾益气，渗湿止泻功效，通过健脾益气使脾胃功能得以改善，从而使脾胃运化功能逐渐恢复，水谷精气得以输布全身。美沙拉嗪作为5-氨基水杨酸制剂，在人体内以剂量依赖方式抑制前列腺素合成，降低结肠黏膜中前列腺素E2释放，抑制炎症反应和氧化反应的作用，美沙拉嗪使溃疡性结肠炎的症状得以控制，发挥其对免疫机制的改善作用。通过临床研究得出，观察组临床疗效好于对照组，说明参苓白术散联合美沙拉嗪可减轻患者的临床症状，提高临床疗效，对于脾虚湿盛型溃疡性结肠炎的治疗效果较单一应用美沙拉嗪具有一定优势。两组患者治疗后IL-17A、TNF-α、IL-6、IL-17A/IL-10水平低于治疗前，IL-10水平高于治疗前，且观察组改善效果优于对照组，结果提示两组患者治疗后Th17/Treg平衡均趋于改善，而观察组患者Th17/Treg改善效果更为明显。本研究过程中未观察到明显不良反应，说明参苓白术散联合美沙拉嗪治疗脾虚湿盛型溃疡性结肠炎可促进其免疫机制的平衡，且安全性较好。