丁涛 赵波 王楠楠 江浩

血管活性药物对感染性休克患者具有重要的治疗价值，常用药主要包括多巴胺(dopamine，DA)与去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)。DA通过合成去甲肾上腺素前体，促进α、β肾上腺素能受体，从而发挥血管舒张的作用[1]。但另有文献显示，DA的药理效应和药物剂量具有紧密的关系，其中小剂量DA具有扩张血管的作用，而大剂量DA则具有收缩血管的作用[2]。NE通过明显增加外周血管阻力和平均动脉压，从而对感染性休克患者具有重要的治疗价值。微循环障碍是感染性休克患者的主要病理改变之一，血管活性药物通过调节微循环功能，进而有效改善血流动力学，逆转休克状态[3]。但关于DA与NE应用于感染性休克患者的效果差异笔者尚未找到明确答案。本研究通过探讨DA与NE对感染性休克患者血流动力学参数的影响，旨在为药物治疗方案的制定提供指导意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年5月阜阳医院重症监护室(ICU)收治的感染性休克患者100例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组50例。2组患者在性别比、年龄、感染部位、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者一般资料之间的比较 n=50，例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①全部患者符合2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine，ACCP/SCCM)制定的关于感染性休克的诊断标准[4]，即收缩压(systolic blood pressure，SBP)<90 mm Hg，体温(Temperature，T)>38.5℃或<35℃，尿量<0.5 ml·h-1·kg-1，存在感染灶，伴或不伴组织灌注不足，血培养(+)；②年龄18～80岁;③临床资料完整;④具有血管活性药物的应用指征;⑤患者家属同意参加本研究试验并签署知情同意书和伦理志愿书。

1.2.2 排除标准[5]：①入组6 h内进行了利尿治疗；②患病前存在严重肝肾功能障碍、心力衰竭；③具有药物过敏史；④近期具有急性心肌梗死的既往史；⑤妊娠哺乳期女性；⑥入院后24 h内病理死亡或脑死亡；⑦合并恶性肿瘤、严重脏器功能衰竭、其他原因导致休克、严重心律失常、严重二尖瓣或主动脉病变、肺栓塞、完全性左束支传导阻滞、胸腔积液和气胸等。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：2组建立中心静脉通道，采用吸氧、抗感染、液体复苏、纠正酸碱水电解质失衡和对症支持治疗等。对照组患者采用DA治疗；研究组患者采用NE治疗。具体用法如下：①DA：注射用盐酸多巴胺(生产企业：广州白云山明兴制药有限公司，规格：2 ml∶20 mg)1 μg·kg-1·min-1，经静脉泵持续中心静脉输注，间隔2 min增加1次剂量，直至15 μg·kg-1·min-1为止。②NE：去甲肾上腺素(商品名：利舒安，通用名：重酒石酸去甲肾上腺素注射液，生产企业：远大医药中国有限公司，规格：1 ml∶2 mg)0.05 μg·kg-1·min-1，经静脉泵持续中心静脉输注，间隔2 min增加1次剂量，直至0.50 μg·kg-1·min-1为止。治疗期间根据血压水平及时调整，当平均动脉压(MAP)70～80 mm Hg时适量减药或停药。

1.3.2 检测方法：2组静脉泵入血管活性药物前连接多参数监护仪(Philip公司)及经中心静脉穿刺留置Swan-Ganz漂浮导管(美国爱德华生命科学世界贸易公司)持续监测血流动力学参数，记录治疗前、治疗4、8、24、48 h的心率(HR)、心排出量指数(CI)、MAP、外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学参数。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：参照相关文献[6]，对于治疗后临床症状明显控制，监测指标基本恢复正常，生命体征平稳，休克逆转则评定为显效；对于治疗后临床症状缓解，监测指标好转，生命体征接近平稳，休克逆转则评定为有效；对于治疗后病情程度无改善或病死则评定为无效，以显效率和有效率之和作为治疗有效率的指标。

1.4.2 血流动力学参数：比较2组治疗前(T0)、治疗4 h(T1)、治疗8 h(T2)、治疗24 h(T3)、治疗48 h(T4)的血流动力学参数。

1.4.3 药物不良反应：主要包括心律失常、气短、胸痛、恶心呕吐、心悸，比较2组药物不良反应发生率和死亡率的差异。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 研究组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=50，例

2.2 2组血流动力学参数比较 治疗前，2组HR、CI、MAP、SVRI比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4～48 h，2组HR较治疗前呈逐渐降低倾向，MAP、SVRI均较治疗前呈逐渐增加的倾向，其中研究组HR较治疗前和对照组相应值明显降低，MAP、SVRI均较治疗前和对照组相应值明显增加，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗24～48 h的HR明显低于治疗前，治疗4～48 h的MAP、SVRI均明显高于治疗前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血流动力学参数比较

2.3 2组药物不良反应情况和死亡率比较 2组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗28 d后死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组药物不良反应情况和死亡率比较 n=50,例(%)

3 讨论

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，随着病情的逐渐恶化而明显增加增加死亡风险。本病的治疗手段主要包括病因治疗、对症支持治疗，纠正缺氧，恢复组织灌注和避免器官受累[7]。经临床实践发现，液体复苏有利于纠正组织器官代谢障碍，但联合血管活性药物可有利于明显恢复组织器官的灌注量，缓解缺氧程度，改善血流动力学状况，进而保护重要脏器，预防多器官功能障碍综合征的出现[8]。感染性休克患者血流动力学特征主要表现为HR异常增高而MAP、SVRI异常降低[9]。相关文献表明，感染性休克患者的治疗应以提高MAP、SVRI为最终治疗目标[10]。本研究通过比较DA和NE对感染性休克患者血流动力学参数，以指导最佳的血管活性药物的选择。

DA通过兴奋α受体而明显促进血管收缩，但可能引起尿量和肾血流量减少；DA通过兴奋β受体而明显促进血管舒张，但可能增加心肌耗氧量而导致组织缺氧。小剂量DA具有促进血管舒张的作用，而高剂量DA具有促进血管收缩的作用[11]。另有文献显示，DA通过作用于心脏β2受体而促进心脏收缩，增加心输出量、肾血流量和肾小球滤过率[12]。刘冉冉[13]的研究表明，静脉滴注小剂量DA可有利于明显增加心输出量、舒张压和脉压，明显改善组织的供血状况，纠正缺氧缺血，结合吸氧、液体复苏、纠正酸中毒等方案而对感染性休克患者具有重要的治疗价值。在本研究中，DA在治疗后HR明显降低；MAP、SVRI明显增加，提示DA可明显缓解心率加快，改善组织灌注量，纠正缺氧缺血程度。

NE通过促进血管收缩和减少分支血管分流，有助于明显纠正组织缺血程度；NE通过改善微循环和氧代谢状况，从而有助于纠正感染程度；NE通过作用于α受体而增加外周血管阻力，从而在改善组织缺血中具有重要的意义。相关文献显示，在感染性休克患者的治疗期间，NE通过有效恢复组织供氧的动态平衡，而且不会引起内脏组织缺血[14]。另有文献显示，NE对感染性休克患者的肠道黏膜屏障具有重要的保护作用[15]。在本研究结果中，NE治疗后HR较治疗前呈逐渐降低的倾向，MAP、SVRI均较治疗前呈逐渐增加的倾向，其中NE对HR的降低幅度高于DA，MAP、SVRI的增加幅度高于DA，提示NE在改善感染性休克患者血流动力学参数方面的效果更满意，其更有利于促进组织灌注量的恢复，纠正微循环障碍，最终明显改善组织缺氧缺血程度。

本研究通过随机对照结果显示，NE治疗总有效率较DA明显增高，NE对于HR、MAP、SVRI等改善幅度更明显，而两者药物不良反应发生率和死亡率比较差异无显著性。提示NE在改善血流动力学参数和近期疗效中的效果更明显，其与相关文献的结果相一致[16,17]。因此，感染性休克患者可优先选择NE作为血管活性药物以有效应用于临床治疗期间。