孟庆兰 蒲永梅 李丽昕 刘洪飞 胡亚力

冠心病是好发于老年人群的常见心血管疾病之一，近年来该病发病率和病死率逐年上升，对患者生命安全造成严重威胁[1,2]。虽然药物和介入治疗能够有效缓解冠心病患者临床症状，但其应用有一定限制，冠心病病死率仍居高不下。研究显示，综合心脏康复干预能够极大程度的降低冠心病病死率，改善患者预后[3,4]。我院对冠心病心绞痛患者采用综合心脏康复干预，探讨其治疗效果及对患者血清炎性因子和血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年6月我院收治的冠心病心绞痛患者90例，随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组男25例，女20例；年龄48～71岁，平均(60.45±8.11)岁；病程2～8年，平均(5.45±0.62)年；心功能分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例；观察组男27例，女18例；年龄46～73岁，平均(61.23±8.39)岁；病程2～9年，平均(5.61±0.66)年；心功能分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级19例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经心电图、冠脉造影确诊为冠心病心绞痛；②心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属均知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并重要脏器功能障碍者；②合并严重感染、凝血功能异常、恶性肿瘤患者；③重度高血压、急性心肌梗死患者；④精神障碍者。

1.3 治疗方法 所有患者给予降压、降脂、抗血小板聚集、溶栓等冠心病常规药物治疗。

1.3.1 对照组:对照组实施常规干预，包括心理疏导、用药指导、饮食护理、并发症护理等。

1.3.2 观察组:观察组实施以体外反搏和运动康复为基础的综合心脏康复干预：①心理行为干预：治疗过程中密切观察患者心理情绪变化，及时疏导患者负面情绪，确保其积极配合后期康复训练；②康复训练流程：根据患者病情制定综合干预方案，康复训练过程分为3阶段：适应期、恢复期及巩固期，并根据患者心率、耐受度逐渐调整训练强度，干预时间3个月。患者出院后定期进行电话、微信沟通或上门随访，指导患者完成居家康复运动；③综合康复训练内容：以体外反搏联合有氧运动康复训练活动为主，适应期可进行简单的伸展弯曲、慢走，恢复期和巩固期可进行适宜强度的健身运动，例如走楼梯、慢跑、健身跑等。以靶心率60%～80%为最大运动心率，运动时间为0.5～1 h/d，3～5次/周为宜；④生活方式干预：指导患者保持良好的生活习惯，保证睡眠充足，避免劳累、烟酒刺激。嘱患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果:显效：心绞痛发作次数及硝酸酯类用量较干预前减少80%；有效：心绞痛发作次数及硝酸酯类用量较干预前减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数及硝酸酯类用量较干预前减少<50%。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2 心肌酶谱:采用全自动生化分析仪测定血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.4.3 心功能:采用超声心动图测定心排血量(CO)、左心室射血分数(LVEF)、心指数(CI)。

1.4.4 运动耐力:测定无氧阈值(AT)、峰值摄氧量(VO2峰值)、6 min 步行距离(6MWD)。

1.4.5 炎性因子:采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)。

1.4.6 血管内皮功能:采用ELISA测定血清一氧化氮(NO)、内皮素(ET-1)。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(93.33% vs 80.00%，P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果比较 n=45，例

2.2 2组心肌酶谱比较 干预前，2组血清CK、LDH、CK-MB比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组血清CK、LDH、CK-MB均明显低于干预前(P<0.05)，且观察组CK、LDH、CK-MB低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组心肌酶谱比较

2.3 2组心功能比较 干预前，2组CO、LVEF、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组CO、LVEF、CI均明显高于干预前(P<0.05)，且观察组CO、LVEF、CI高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组心功能比较

2.4 2组运动耐力比较 干预前，2组AT、VO2峰值、6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组AT、VO2峰值、6MWD均明显高于干预前(P<0.05)，且观察组AT、VO2峰值、6MWD高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组运动耐力比较

2.5 2组炎性因子比较 干预前，2组血清IL-6、TNF-α、CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组血清IL-6、TNF-α、CRP均明显低于干预前(P<0.05)，且观察组IL-6、TNF-α、CRP低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组炎性因子比较

2.6 2组血管内皮功能比较 干预前，2组血清NO、ET-1比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组血清ET-1均明显低于干预前，NO均明显高于干预前(P<0.05)，且观察组ET-1低于对照组，NO高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组血管内皮功能比较

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄或闭塞，从而导致心肌缺血缺氧、坏死的一种临床综合征，也是造成我国乃至全球老年人群死亡的最主要心血管疾病[5,6]。目前，药物、支架或搭桥手术是治疗冠心病的主要手段，虽然能够在一定程度上恢复心肌血液灌注，改善患者临床症状，但难以从根本上治疗疾病，患者心血管不良事件再发生率仍很高[7,8]。因此，如何采取有效措施降低冠心病致死率是当下丞待解决的重点和难题。

心脏康复干预是一种全面、综合性的医学管理模式，一方面通过对患者提供健康教育、运动锻炼、饮食指导等全方面的支持，帮助患者提高心功能和运动耐力；另一方面通过积极控制冠心病危险因素降低心血管事件发生率，从而改善预后[9]。国内外研究显示，在药物和PCI术基础上实施综合心脏康复干预能够显著降低冠心病患者病死率，患者5年生存率提高了约25%[10,11]。本研究结果显示，经综合心脏康复干预后，观察组治疗总有效率明显高于对照组(93.33% vs 80.00%，P<0.05)，说明综合心脏康复干预对改善冠心病患者临床症状，提高疗效具有积极意义。

CK、LDH、CK-MB和CO、LVEF、CI分别是反映心肌损伤和心功能的主要指标。AT、VO2峰值、6MWD常用于评估运动耐力。本研究结果显示，干预前，2组CK、LDH、CK-MB、CO、LVEF、CI、AT、VO2峰值、6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组CK、LDH、CK-MB均明显低于干预前，CO、LVEF、CI、AT、VO2峰值、6MWD均明显高于干预前(P<0.05)，且观察组以上指标变化更明显(P<0.05)，说明综合心脏康复干预能够显著降低冠心病患者心肌耗氧量，减轻心肌损伤程度，提高心功能和运动耐力。其原因可能在于，运动康复是综合心脏康复干预的重要内容，冠心病患者每天坚持适度的有氧运动锻炼，这有利于冠脉侧枝循环的建立，从而改善心肌血液供应，同时心脏泵血量增加，心功能和运动耐力得以显著改善[12,13]。

研究表明，炎性反应在冠脉病变及冠心病发生发展中起重要作用，患者表现为IL-6、TNF-α、CRP等炎性因子的大量释放，检测血清IL-6、TNF-α、CRP水平能够作为评价疾病严重程度和预后的可靠指标[14]。本研究结果显示，干预前，2组IL-6、TNF-α、CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组IL-6、TNF-α、CRP均明显低于干预前(P<0.05)，且观察组IL-6、TNF-α、CRP低于对照组(P<0.05)。另外，血管内皮功能受损是动脉粥样硬化形成的始动环节，并贯穿疾病发生发展的全程[15]。ET-1、NO是反映血管内皮功能的主要指标，其中ET-1具有强烈的缩血管作用，而NO具有舒血管作用。当血管内皮功能受损时，血清ET-1水平升高，NO水平下降，导致冠脉收缩及心肌供血减少，心功能降低。本研究结果显示，干预前，2组NO、ET-1比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组ET-1均明显低于干预前，NO均明显高于干预前(P<0.05)，且观察组ET-1低于对照组，NO高于对照组(P<0.05)，说明综合心脏康复干预能够显著减轻冠心病患者心肌炎性反应，改善血管内皮功能。其原因可能在于，运动康复锻炼有助于降低冠心病患者交感神经活性，增加副交感神经活性，从而调节NO、ET-1的分泌和释放，同时减轻心肌慢性炎性反应，从而改善患者临床症状及预后。

综上所述，心脏康复治疗可显著降低冠心病心绞痛患者心肌酶，提高心功能和运动耐力，调节炎性因子释放和血管内皮功能，值得临床推广。