晏文锋

(龙胜县人民医院普外科，广西 龙胜 541799)

腹股沟疝又称“疝气”，是指腹腔内组织经过薄弱区向外突出形成的包块，疝内容物以肠管多见。其致病与腹腔内压力过高、鞘状突未闭、腹壁局部薄弱等因素有关[1]。据相关文献显示，腹股沟疝会随年龄的增长而增加其发病率，我国大于60岁人群中腹股沟疝的发病率占1%～5%[2]。成人腹股沟疝多以手术为主，与腹股沟疝修补术的话题一直是临床讨论和研究的重点，如手术方法的选择、手术适应证或术后恢复及并发症等。随腹腔镜技术的飞速发展，经腹腹腔镜疝修补术(TAPP)因具有学习曲线短、解剖清晰、易于发现隐匿疝、手术操作难度小等优势，越受临床推崇[3-4]。常规TAPP术中多选用二维补片，但由于二维补片需要裁剪，容易卷曲折叠，且需要医用胶粘合固定或螺钉钉合，对神经或血管会存在一定的损伤风险[5]。而3DMAX补片免固定技术具有三维立体成型的特点，则较好地弥补了二维补片的不足，更符合腹股沟区腹膜前间隙的解剖特点。本院采用3D补片免固定技术对TAPP术患者术后恢复及并发症的影响进行研究分析后证明，3D补片免固定技术具有良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按随机数表法将2017年7月至2019年7月到我院治疗的70例腹股沟疝患者分为对照34组和观察36例。对照组中男15例，女19例；年龄21～79岁，平均(50.03±5.79)岁；单侧斜疝18例，单侧直疝16例；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级15例。观察组中男20例，女16例；年龄20～78岁，平均(49.56±5.91)岁；单侧斜疝21例，单侧直疝15例；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级14例。观察组上述基础资料相比较对照组均衡性良好(P>0.05)，具有可比性。本研究经院内医学伦理学委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[6]诊断标准。②患者愿意参与本研究并签署同意书。③患者有简单的沟通能力。排除标准：①复发疝。②绞窄疝或嵌顿疝。③凝血功能障碍。④免疫系统及代谢功能异常。⑤患有重大心肺功能或其他全身性疾病。⑥存在手术禁忌史。⑦无法进行随访。

1.3 方法

两组患者均行TAPP术：取患者头低脚高仰卧位，全身麻醉，待麻醉充分后，消毒铺巾。切口取脐方上缘置10 mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。通过腹腔镜观察分离膜前间隙，将疝囊与腹壁分离。内侧至耻骨联合，外侧至髂前上棘，内下方至耻骨梳韧带和闭孔水平，外下方至精索的去腹膜化，离断疝囊。

1.3.1 对照组 采用二维补片加螺钉固定：将补片置入腹膜前间隙，采用螺钉固定补片于腹直肌背面外侧缘、耻骨结节及Cooper韧带构成的支架结构上。

1.3.2 观察组 采用3D补片免固定技术：将3D补片展平置入腹膜前间隙，无须裁剪。标记“M”字的一端朝向耻骨结节方向置入，另一端朝向髂前上棘方向置入。完全覆盖耻骨肌孔后，外侧覆盖内环与精索延伸至腰大肌表面，内侧越过中线，下方进入耻骨后间隙。用无损伤钳将补片两下角压制住，释放CO2，边观察补片平整性边退出镜头，确保补片与腹膜紧贴。

1.4 观察指标

①记录两组患者手术时间、术中出血量、术后进食和排气时间及出院时间。②记录两组患者术后并发症发生情况，包括阴囊气肿、血清肿、修补区暂时性神经感觉异常。③采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)对比两组术前、术后24 h、术后15 h、术后30 d疼痛情况，0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛，患者可接受；4～6分表示重度疼痛，影响到睡眠；7～10分表示无法忍受，严重影响睡眠[7]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标

观察组各项围术期指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 疼痛感

术前两组患者VAS评分差异均衡，无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，15 d，30 d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者围术期相关指标对比

表2 两组患者术后并发症对比(n,%)

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较(分，

3 讨论

目前临床认为腹股沟疝的发病机制主要因腹股沟区结构薄弱所致。此外，长期腹内高压，如长期便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等；结缔组织代谢异常，如长期吸烟、遗传因素等，均是构成腹股沟区更加薄弱的因素。腹股沟区薄弱会向外突出形成包块。斜疝时包块可进入阴囊，使患者出现坠胀不适感。疝内容物若为肠管，如不及时治疗，长期受疝环压迫，会使肠管出现水肿、渗出或炎症反应，形成嵌顿疝，导致血运受阻，最终造成肠穿孔、坏死或严重的疝膜炎，严重威胁患者生命[8]。因此，及时有效的治疗至关重要。

手术是腹股沟疝主要的治疗方法，自1982年Ger等完成首例腹腔镜疝修补术后，该修补术以延展出经腹腹膜前修补法(TAPP)、腹腔内补片覆盖法(IPOM)及全腹膜外疝修补法(TEP)3种[9]。TEP术式几乎适用于各种疝治疗，如单、双侧疝或复发疝等，被临床认为是最合理的一种疝修补术。TEP可直接进入腹膜前间隙，因此不会对腹腔内脏器造成损伤。但TEP手术难度相比TAPP较大，因手术空间相对狭窄，腹腔镜下腹股沟解剖结构不一定能清楚辨认，因此对术者的操作能力有非常高的要求。术中气压不宜过大，否则容易损伤腹膜后导致气体进入腹腔[10-11]。如手术经验丰富的医生操作，术后并发症发生率也较少。因此，也建议TEP的学习曲线要长于TAPP，在TAPP的临床经验积累具有一定数量后再开展TEP。而TAPP学习曲线较短，解剖清晰，较易于发现隐匿疝，手术操作空间较大，难度也较小，因此更多地被应用于临床。

腹股沟疝修补材料在市面上已超过150种，如膨体聚四氟乙烯、聚丙烯、聚酯等，其中聚丙烯材料是目前临床最常用的修补材料。问题在于，因不同补片也具有不同的生物惰性，会出发异物反应[12]。国内TAPP中多采用的二维补片，具有较强的抗压能力与一定的抗感染能力，加之价格易接受，成为临床首选。但由于二维补片多数需要裁剪，且容易弯曲折叠，不易正确摆放，这也意味着手术事假对随之延长，增加了因补片移位导致疾病复发的可能性。且补片置入后还需固定，负责容易造成因补片移位导致股外侧皮神经、生殖股神经、精索及髂外血管等损伤[13]。补片固定又分为多种固定法，如钉合法、缝合法与黏合法，以本研究中对照组以钉合固定为例，研究发现用螺钉固定补片于筋膜、肌肉等部位，很容易损伤到神经及血管，还会使身体在伸拉时产生疼痛，增加术后慢性疼痛等并发症发生率。本研究结果显示，不同的术后固定后，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，这也进一步证明了本研究的论证观点。

近年来，3D补片的研发因具有三维立体成型的特点，有效的弥补了二维平片的不足。其设计是按腹壁的凹凸弧度为依据，较符合腹股沟区腹膜前间隙解剖特点，补片具有一定的硬度，不易卷曲折叠，且具有与腹壁的生理环境适配好、贴壁性能好等优点，可有效减轻术区域异物感[14-15]。术中置入补片缓慢释放CO2，利用3D立体成型与腹内压作用将补片固定于原位，无须螺钉或医用胶黏合固定，有效避免了二维补片所带来的神经血管损伤。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后进食、排气时间及出院时间相比对照组均较短，VAS评分低于对照组，说明3D补片免固定技术在患者TAPP术中、术后应用效果良好，可缩短手术时间，促进术后恢复，利于远期预后，缓解患者痛苦，降低并发症发生率。