冯逸清，李 飞

冠心病是临床常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉出现粥样硬化病变，引起血管管腔狭窄、阻塞等，导致心肌缺氧、缺血，甚至坏死的一种心脏疾病。近年来，随着人们生活习惯和饮食习惯等改变，冠心病发病率呈逐年增长趋势，且发病年龄趋于年轻化[1]。早发冠心病指男性发病年龄≤55岁，女性发病≤65岁，发生率约占冠心病的25%，与老年冠心病比较，早发冠心病病人由于发病年龄较小，治疗难度明显增大[2]。他汀类药物是治疗冠心病的常用药物，已有研究证实其具有较好的稳定动脉粥样硬化斑块、降低血脂、抗炎等作用，在降低心血管事件发生率方面具有重要作用，但冠心病病人的治疗通常需要联合其他药物以提高疗效[3-4]。依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，有研究显示，依折麦布联合他汀类药物可发挥相互协同增效作用，是临床强化降脂治疗方案的一种有效选择，且联合用药的安全性和耐受性与单用他汀类药物相当[5]。本研究观察依折麦布联合瑞舒伐他汀治疗早发冠心病急性心肌梗死的临床疗效，并分析其对血清单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)、巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2019年1月我院收治的90例早发冠心病急性心肌梗死病人，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。纳入标准：符合冠心病诊断标准[6]，具有典型胸痛症状，心电图检查显示有新发ST-T段改变和动态变化过程，经冠状动脉造影确诊为冠心病急性心肌梗死；男性≤55岁，女性≤65岁；病人签署知情同意书。排除标准：近1个月内进行过抗凝治疗、冠状动脉介入；近1个月内进行过外科手术；近1个月服用过调脂、抗炎、阿片类、类固醇、他汀类等药物；合并扩张型心肌病、风湿性心脏病；合并其他严重心血管疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、肝肾功能障碍、恶性肿瘤等；妊娠期或哺乳期妇女；对研究药物存在使用禁忌证。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组入院后均接受常规治疗，包括控制饮食及口服阿司匹林、低分子肝素、β-受体阻滞剂等，给予降压、降糖等对症处理。对照组在常规治疗基础上给予瑞舒伐他汀钙片(规格：每片10 mg，中国阿斯利康药业有限公司生产，国药准字J20170008)口服，每次10 mg，每日1次。观察组在对照组基础上加用依折麦布(规格：每片10 mg，新加坡MSD Pharma Pte.Ltd生产，批准文号H20160181)口服，每次10 mg，每日1次。两组均连续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 血脂指标 采集治疗前、治疗6个月后清晨空腹静脉血5 mL，于37 ℃环境下静置后，以3 000 r/min离心10 min，收集血清置于EP管，使用日本日立公司生产的全自动生化分析仪7600型检测血脂[包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]。

1.3.2 血清MCP-1、MIP-1α水平 留取上述血清2 mL，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)血清MCP-1、MIP-1α水平，试剂盒均购于美国R&D system公司。

1.3.3 心功能指标 于治疗前、治疗6个月后使用美国GE公司生产的彩色多普勒二维超声仪VOLUSON 730型测量左室射血分数(LVEF)变化。

1.3.4 不良反应 不良反应包括消化系统异常(腹痛、腹泻、腹部不适)、头痛、乏力等，定期监测肝功能，观察是否存在丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高等情况。

1.4 疗效评价标准 于治疗6个月结束后，参照文献[6]评价。显效：胸痛、胸闷等症状完全消失，心电图复查显示T波正常，或静息时ST段明显降低；有效：胸痛、胸闷等症状明显缓解，心电图复查显示ST段回升>0.05 mV，或T波改善程度>50%；无效：未满足上述标准。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率高于对照组(93.33%与77.78%，P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后血脂指标比较 治疗后，两组血脂指标较治疗前均改善，差异均有统计学意义(P<0.01)，且观察组TC、LDL-C均低于对照组，HDL-C高于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血脂指标比较(±s) 单位：mmol/L

2.3 两组治疗前后血清MCP-1、MIP-1α水平比较 治疗后，两组血清MCP-1、MIP-1α水平较治疗前均降低(P<0.01)，且观察组血清MCP-1、MIP-1α水平均低于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清MCP-1、MIP-1α水平比较(±s) 单位：ng/L

2.4 两组治疗前后LVEF比较 治疗后，两组LVEF较治疗前升高(P<0.01)，且观察组LVEF高于对照组(P<0.01)。详见表5。

2.5 两组不良反应发生率比较 两组治疗期间病人不良反应症状均轻微，呈一过性，耐受性良好，未对研究产生不利影响，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表5 两组治疗前后LVEF比较(±s) 单位：%

表6 两组不良反应发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

早发冠心病是冠心病的特殊类型，病人多以急性心肌梗死为主要表现，与晚发冠心病相比，此类病人预后较差。早发冠心病发病与高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素等均密切相关。血脂异常作为冠状动脉粥样硬化斑块的脂质核心，血脂成分堆积于血管内皮后，导致大量炎症细胞和炎性因子聚集与分泌，进一步诱导血管炎症反应，促进粥样斑块损伤、破裂，也是冠心病发生的重要病理基础[7-8]。MCP-1主要来自内皮细胞、单核巨噬细胞、平滑肌细胞，通过自分泌、旁分泌等途径，激活体内炎性因子产生刺激作用，参与冠状动脉不稳定斑块的发生和发展[9]。MIP-1α是炎症过程中的重要因子，且对诸多炎症细胞的激活有刺激作用，有研究显示，MIP-1α与其受体相互结合，诱导并趋化巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等产生炎症反应，导致大量白细胞介素(IL)、趋化因子细胞表达，明显增强局部炎症反应，促进动脉粥样硬化进展[10]。因此，积极缓解早发冠心病病人血管炎症反应具有积极意义。

已有较多研究显示，他汀类药物治疗早发冠心病有助于预防严重心血管事件的发生，主要机制是对3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶具有选择性竞争性抑制，调脂、抗炎、缓解血管损伤等[11-12]。临床常用的他汀类药物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，有研究发现，瑞舒伐他汀调节早发冠心病病人血脂、改善血管内皮功能优于阿托伐他汀，且不良反应发生比较差异无统计学意义(P>0.05)，建议优先采用瑞舒伐他汀治疗[13-14]。他汀类药物使用剂量具有一定局限性，小剂量他汀类药物难以获得满意的降脂效果，大剂量他汀类药物虽然可提高疗效，但明显增加不良反应。依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，与他汀类药物联合使用，可提高调脂疗效，目前该联合方案已在高脂血症、老年冠心病等治疗方面获得显著疗效[15-16]。有研究将依折麦布联合阿托伐他汀治疗早发冠心病，结果显示，与单独使用阿托伐他汀相比，联合用药可进一步提高疗效[17]。但关于依折麦布联合瑞舒伐他汀治疗早发冠心病的研究较少。

本研究结果显示，与对照组比较，观察血清MCP-1、MIP-1α降低程度更明显，分析原因可能是由于依折麦布作为一种胆固醇吸收抑制剂，可降低病人肠道内胆固醇吸收能力，并通过该途径抑制斑块巨噬细胞聚集，减少循环内炎症细胞因子释放，缓解血管炎症反应，证实依折麦布具有抗炎作用[18]。依折麦布联合瑞舒伐他汀可提高抗炎疗效，因此，治疗后观察组血清MCP-1、MIP-1α明显降低。在临床疗效、血脂、心功能改善方面，观察组病人改善更具优势，可见依折麦布联合瑞舒伐他汀可发挥相互协同增益作用，且在积极缓解血管炎症同时有助于病人病情康复。本研究联合用药病人未明显增加不良反应，表明该方案在提高治疗效果同时兼具安全性。本研究存在不足之处在于未持续观察病人心血管事件发生率等，结论仍需进一步探讨。

综上所述，依折麦布联合瑞舒伐他汀治疗早发冠心病急性心肌梗死临床疗效显著，可有效降低病人血清MCP-1、MIP-1α表达，调节血脂，改善心功能，且未增加不良反应。